基本案情

2020年12月，65歲的張三被家人發(fā)現(xiàn)摔倒在家中，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其咽喉深處有一完整“面筋”阻塞氣道，故認(rèn)定死亡原因?yàn)闅獾雷枞舷⒍馈Ｉ鐓^(qū)居委會(huì)為張三投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，張三的妻子和女兒向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠被拒，遂訴至法院。

無(wú)獨(dú)有偶，2021年8月，甲公司的駕駛員李四被發(fā)現(xiàn)倒于路邊，經(jīng)搶救無(wú)效當(dāng)場(chǎng)死亡。醫(yī)院認(rèn)定死亡原因?yàn)殁馈＜坠緸槔钏耐侗Ａ艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)。李四的母親、妻子和女兒與甲公司發(fā)生損害賠償糾紛，經(jīng)調(diào)解約定由甲公司賠償各項(xiàng)損失52萬(wàn)元，李四的家人自愿將保險(xiǎn)合同權(quán)益轉(zhuǎn)讓給甲公司。甲公司據(jù)此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠被拒，遂訴至法院。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

兩起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛的爭(zhēng)議焦點(diǎn)均為：被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于案涉意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

張三的保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張三已是高齡，且生前患有帕金森，死因存疑，因此拒賠。同樣，李四的保險(xiǎn)公司認(rèn)為，沒(méi)有尸檢報(bào)告，李四的猝死原因不明，而猝死本身屬于保單約定的責(zé)任免除事由。對(duì)此甲公司認(rèn)為，意外傷害就是指意料之外的傷害，把猝死作為免責(zé)事由不符合常理也不利于投保人，況且保險(xiǎn)合同并未約定需要尸檢報(bào)告。

審理結(jié)果

根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同釋義，意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因，致使身體受到的傷害。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，保險(xiǎn)人應(yīng)按約定給付保險(xiǎn)金。

經(jīng)法院審理認(rèn)為，張三確定是面筋阻塞氣道導(dǎo)致窒息死亡，符合意外傷害的特征，張三的妻女作為保險(xiǎn)利益的全部法定受益人主張意外身故保險(xiǎn)金和喪葬補(bǔ)貼合法有據(jù)，因此支持了原告的全部訴訟請(qǐng)求。但在李四的案件中，保險(xiǎn)條款對(duì)意外傷害有明確釋義，猝死屬于保單約定的責(zé)任免除事由，對(duì)意外傷害的定義只要作符合文義的正常理解，不需要適用不利解釋規(guī)則。甲公司沒(méi)有證據(jù)證明李四的死亡由外來(lái)因素導(dǎo)致，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，最終駁回了甲公司的訴訟請(qǐng)求。

法官說(shuō)法

天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。被保險(xiǎn)人突然身故，親人悲痛，聞?wù)邆麘眩ｋU(xiǎn)理賠卻產(chǎn)生了不同的結(jié)果，關(guān)鍵在于事故原因能否滿足保險(xiǎn)合同對(duì)意外傷害的認(rèn)定。現(xiàn)實(shí)中，家屬或單位在投保時(shí)常常忽略合同附件中的特別約定。這些約定對(duì)保險(xiǎn)關(guān)系雙方同樣具有約束力，其中一些特殊的名詞解釋和免責(zé)條款尤其需要關(guān)注。在大眾的一般認(rèn)知里，意外就是指意料之外的事情，但根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，意外傷害必須滿足外來(lái)、突發(fā)、非本意、非疾病四個(gè)要素，生病或自殺等都不屬于意外事故。猝死的原因無(wú)法排除是患者本人的潛在疾病突發(fā)導(dǎo)致，因此在案涉保險(xiǎn)合同中就被明確排除在理賠范圍之外。因此法官建議，尋求意外險(xiǎn)理賠時(shí)，需及時(shí)關(guān)注意外發(fā)生的原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。