年過七旬的王某，在跨越門口臺階時不慎摔倒受傷，三天后，王某被家人送至醫(yī)院治療，住院四天后王某因疾病死亡。王某受傷前，家人為其購買了意外傷害保險，事故發(fā)生在保險有效期間。王某家人向保險公司理賠，保險公司拒賠并認(rèn)為王某系因自身疾病導(dǎo)致死亡，非意外導(dǎo)致的外傷而死亡；按照保險合同約定，王某家人未在48小時內(nèi)通知保險人，致事故成因難以確定。多次協(xié)商無果后，王某家人遂一紙?jiān)V狀將其投保的保險公司訴至法院，要求支付保險理賠款三萬余元。近日，句容市人民法院審結(jié)了該起保險合同糾紛，認(rèn)為保險公司應(yīng)對王某死亡承擔(dān)一定的保險責(zé)任，于是判決支持了王某家人的部分訴訟請求。

法院經(jīng)審理查明，2020年6月，王某家人作為投保人在保險公司處投保保險一份，保險險種包括：家庭財(cái)產(chǎn)保險（家庭版）附加意外傷害保險（意外傷害身故、殘疾），其中意外傷害保險中意外傷害身故、殘疾責(zé)任保額為六萬元，意外傷害醫(yī)療責(zé)任保額為一萬元。該保單約定：保險期間為1年（自2020年6月至2021年6月）；受益人類型為法定。該保單保險條款中關(guān)于意外傷害的釋義為:是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。保險條款第十七條第一款約定，投保人、被保險人或者保險受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)及時通知保險人。故意或重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。該保險條款還對其他事項(xiàng)進(jìn)行了約定。

2021年4月，王某在家中不慎摔倒受傷。三天后，王某被家人送至市人民醫(yī)院住院接受治療，當(dāng)日王某就診病歷載明：外傷致右側(cè)肋部疼痛3天，患者3天前在家不慎摔傷致右側(cè)季肋部疼痛。入院診斷為肋骨骨折；高血壓病三級；腦梗塞后遺癥期。住院四天后，王某家人決定放棄治療，王某于出院當(dāng)日去世。王某住院的第二天，其家人向保險公司報案。

法院審理后認(rèn)為，王某家人在保險公司處投保保險系雙方真實(shí)意思表示，雙方簽訂的保險合同未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,予以確認(rèn)。該保險事故發(fā)生在保險期間，保險公司作為保險人應(yīng)按約履行義務(wù)。保單載明受益人為法定，王某作為被保障對象，在發(fā)生保險事故后，其法定繼承人有權(quán)向保險公司主張?jiān)摫ｋU合同項(xiàng)下的相關(guān)權(quán)益，依法可以在保險公司承保的保險責(zé)任范圍內(nèi)獲得賠償。

案件爭議焦點(diǎn)為保險公司是否承擔(dān)保險責(zé)任。保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的前提是本次事故屬于意外傷害事故。根據(jù)保險條款的約定,意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使被保險人身體遭受傷害的客觀事件。四個要件缺一不可。本案中市人民醫(yī)院出具的出院記錄及病歷記載的相關(guān)事實(shí)，可以確定王某入院前四天發(fā)生意外摔倒的事實(shí)，該意外符合外來的、突發(fā)的、非本意的的三個特征，非疾病的強(qiáng)調(diào)傷害不是疾病引起的，故對于該摔倒的事實(shí)符合保險條款約定對于意外傷害的釋義。對于王某死亡與該次意外摔倒之間的因果關(guān)系問題。究竟是王某意外摔傷還是其自身疾病直接導(dǎo)致死亡,根據(jù)已查明的事實(shí)，王某是在其摔傷后幾天內(nèi)發(fā)生死亡,顯然并非摔傷單方的行為導(dǎo)致,理應(yīng)包括了其自身基礎(chǔ)疾病的因素,如單純認(rèn)定屬于自身疾病導(dǎo)致的死亡,則脫離了事實(shí)本身,因?yàn)槿朐呵巴跄巢o病危的相關(guān)記錄。本案既包含了免責(zé)事由又含有承保風(fēng)險,二者均不合理排除,但最終何種事實(shí)導(dǎo)致死亡事故的發(fā)生,現(xiàn)有證據(jù)亦不能區(qū)分,難以確定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條規(guī)定，被保險人的損失系由承保風(fēng)險或者非承保風(fēng)險、免責(zé)事由造成難以確定,當(dāng)事人請求保險人給付保險金的,人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持,應(yīng)按照承保風(fēng)險所占事故原因的比例或程度,確定保險人承擔(dān)保險責(zé)任的相應(yīng)比例。根據(jù)具體情況, 王某基于右側(cè)腰部疼痛，加重伴胸悶一天入院，右側(cè)肋骨骨折的情形及其延遲治療產(chǎn)生的衍生疾病與其基礎(chǔ)疾病結(jié)合共同導(dǎo)致其死亡具有高度蓋然性。酌情認(rèn)定承保風(fēng)險與不保風(fēng)險對損害造成的原因力各占50%民事責(zé)任，故保險公司應(yīng)承擔(dān)給付50%的保險金責(zé)任。

另外，王某摔傷后三日后被其家屬知曉，家屬住院第二天后報案，應(yīng)屬合理有效期間，即使認(rèn)定死者家屬報案超過48小時，也不宜認(rèn)定保險公司免責(zé)。保險條款第十七條約定，故意或重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。首先，無證據(jù)證明報案人存在故意或重大過失之情形，其次保險人僅對無法確定的部分不承擔(dān)保險金給付責(zé)任，根據(jù)法院已認(rèn)定內(nèi)容可知保險公司應(yīng)承擔(dān)50%的保險責(zé)任，故對保險公司的辯解意見不予采信。

判決后，原、被告均未上訴，案件目前已生效。

法官說法：隨著我國老齡化程度的不斷加快，通過購買保險來減少意外傷害帶來的損失成為越來越多老年人的選擇。保險合同簽訂后，雙方應(yīng)當(dāng)秉持誠實(shí)信用原則規(guī)范履行各自義務(wù)。

本案涉及意外傷害保險中近因原則的適用。所謂近因原則是指判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的損害之間的因果關(guān)系，從而確定保險賠償責(zé)任的一項(xiàng)基本原則。近因是指在風(fēng)險和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。本案中，以時間順序排列的因果鏈?zhǔn)牵和跄骋馔馑钦邸≡褐委煛哐獕翰“l(fā)、腦梗塞后期→死亡。在此關(guān)系鏈中意外摔傷骨折、高血壓病發(fā)、腦梗塞后期均是死亡原因，相互之間沒有前后繼起的關(guān)系，雖然多個原因時間上有先有后，但在作用于保險標(biāo)的而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的時點(diǎn)上同時存在，在此情形下，近因是效果上最接近于損失，而不是時間上最接近于損失的原因，這種情況下較為復(fù)雜，要區(qū)分是否是保險風(fēng)險和除外風(fēng)險或者未保風(fēng)險，對于不能區(qū)分保險風(fēng)險和除外風(fēng)險或者未保風(fēng)險的，因均具有一定可能性，則按照比例分?jǐn)偂Ｗ罱K法院本著公平合理的原則，根據(jù)王某住院骨折情況、延遲治療產(chǎn)生的衍生疾病與其基礎(chǔ)病結(jié)合致死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，最終判決由保險公司承擔(dān)50%的意外事故賠償責(zé)任。