案情

原告：李某

被告：淮安市某醫(yī)院

李某與張某原系夫妻關(guān)系，雙方婚后未生育子女，張某的父母早于張某死亡。張某因“少語、少動、心情差、煩躁7月，加重1周”，于2018年9月11日在家人陪同下入住淮安市某醫(yī)院治療，入院診斷為“中度抑郁發(fā)作、2型糖尿病”，張某入住開放式管理病房，患者由家屬24小時陪護(hù)，患者行動比較自由，可以在家屬陪護(hù)下自由進(jìn)出病房。2018年9月26日，張某試圖跳樓，被醫(yī)護(hù)人員及家人及時制止。事后，淮安市某醫(yī)院向患者家屬建議將患者轉(zhuǎn)至封閉病房進(jìn)一步治療，患者家屬拒絕。2018年10月13日中午，張某在走廊獨(dú)自散步。12時48分，值班護(hù)士聽到有人呼叫，發(fā)現(xiàn)患者站在病房活動室窗外欲往下跳，家屬正拉著患者手腕予以勸阻，值班護(hù)士立即上前和家屬一起拉住患者，同時呼叫病房其他人員幫助。張某掙脫拉拽，身體后仰從六樓墜至二樓平臺。淮安市某醫(yī)院立即組織人員實(shí)施搶救，約1小時后，搶救無效死亡。淮安市衛(wèi)生和計劃生育委員會對張某的死亡進(jìn)行了專項調(diào)查，認(rèn)為院方對患者、診療符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范。患者的死亡，一是患者家屬未盡到陪護(hù)職責(zé)；二是該患者死亡系自殺，其死亡是其本人故意造成的，與院方診療行為無任何關(guān)系。李某訴至法院要求淮安市某醫(yī)院賠償死亡賠償金等計54萬余元。

審判

淮安市清江浦區(qū)人民法院一審認(rèn)為，張某經(jīng)家屬、醫(yī)院值班護(hù)士及其他病員一起拉住并予以勸阻，仍強(qiáng)行掙脫拉拽，身體后仰從六樓墜至二樓平臺，說明其自殺的心愿非常強(qiáng)烈，死亡的結(jié)果是張某自殺行為造成的。此外，張某因患中度抑郁，在開放式病房住院治療，開放式病房治療要求家屬24小時陪護(hù)，但是患者家屬未能嚴(yán)格履行陪護(hù)職責(zé)，存在一定不當(dāng)之處。淮安市某醫(yī)院作為精神病專科醫(yī)院，對病人住院期間的安全管理具有非同一般的注意義務(wù)，并應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，本案所涉及的病房活動室窗戶，雖然安裝了限位裝置，但當(dāng)日，張某卻從活動室窗戶跳樓自殺，說明淮安市某醫(yī)院在防范精神病患者自殺的設(shè)施及對病人的管理上存在疏忽。綜上，對張某的死亡，本院酌定由淮安市某醫(yī)院承擔(dān)小部分責(zé)任，酌情確定淮安市某醫(yī)院賠償李書香90000元。

一審宣判后，淮安市某醫(yī)院以其本身不存在過錯，已盡到安全保障義務(wù)為由提起上訴。淮安市中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，對于張某的自殺死亡，淮安市某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。理由是，張某系患有抑郁癥入院治療，且在住院期間，已經(jīng)有過一次自殺行為，對此類病人，淮安市某醫(yī)院作為精神病專科醫(yī)院，應(yīng)對病人住院期間的安全管理具有非同一般的注意義務(wù)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。雖然淮安市某醫(yī)院主張其活動室的安裝限位窗戶，但該活動室作為一公共場所，其開放關(guān)閉是有明確的時間限制的，本案事故的發(fā)生系在活動室非開放時間，且無人監(jiān)管，使得張某自由進(jìn)入并通過窗戶跳樓致死，證明淮安市某醫(yī)院對公共活動空間的管理及活動室的設(shè)施存在疏漏，該過失對張某的死亡存在直接因果關(guān)系，故淮安市某醫(yī)院應(yīng)對其未盡安全管理職責(zé)產(chǎn)生的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，因張某自殺根本原因是其自身意愿所致，且其本人家屬在陪護(hù)方面存在重大紕漏，一審法院基于此酌定上訴人賠償9萬元并無不當(dāng)。故駁回上訴，維持原判。

評析

關(guān)于本案中淮安市某醫(yī)院是否需要承擔(dān)責(zé)任存在兩種意見。

第一種意見認(rèn)為，在精神專科醫(yī)院的治療的均是精神方面有嚴(yán)重疾病的人，張某自殺愿望強(qiáng)烈，死亡結(jié)果是張某自殺所致，淮安市某醫(yī)院的公共活動室已安裝限位窗戶，已經(jīng)盡到了相關(guān)安全保障義務(wù)，如果要求淮安市某醫(yī)院盡到更高的注意義務(wù)，則加重了其安全保障義務(wù)的負(fù)擔(dān)，可能會不利于精神病人的病情治療和恢復(fù)。

第二種意見認(rèn)為，雖然張某的死亡是自殺行為所致，其家屬未能盡到相關(guān)的監(jiān)護(hù)責(zé)任，但淮安市某醫(yī)院在張某已經(jīng)有過一次自殺行為的情況下，未能采取相應(yīng)措施，且公共活動室在不應(yīng)開放的時間內(nèi)開放，淮安市某醫(yī)院對公共活動空間的管理及活動室的設(shè)施存在疏漏，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

筆者同意第二種意見，理由如下：

1、關(guān)于精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)的法律性質(zhì)和歸責(zé)原則

我們認(rèn)為，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》對精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)并未明確規(guī)定，但其與學(xué)校或其他教育機(jī)構(gòu)對無民事行為能力人和限制民事行為能力人的管理責(zé)任相當(dāng)，應(yīng)理解為法律規(guī)定的義務(wù)或合同約定的義務(wù)。精神專科醫(yī)院對患者的安全保障義務(wù)，以及學(xué)校或其他教育機(jī)構(gòu)對無民事行為能力人和限制民事行為能力人的管理責(zé)任均與監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)不同，它是一種管理和安全保障的責(zé)任。對精神專科醫(yī)院在日常管理和診療活動中違反安全保障義務(wù)的，應(yīng)適用過錯責(zé)任原則進(jìn)行歸責(zé)。目前，我國法律對安全保障義務(wù)的規(guī)定主要體現(xiàn)在以下法律及司法解釋中，根據(jù)《最高人民法院<關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》第六條規(guī)定，“從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織、未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身損害，賠償權(quán)利人請求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。”該條首次規(guī)定了公共場所的安全保障義務(wù)，未盡到安全保障義務(wù)的，要承擔(dān)直接的侵權(quán)責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第三十七條規(guī)定，“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；管理人或者組織者未盡到安全保障義務(wù)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。”該條又增加了存在第三人侵權(quán)時，公共場所管理人或公共活動組織者的補(bǔ)充責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第三十八條、三十九條、第四十條規(guī)定的是學(xué)校和其他教育機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任。第三十七條規(guī)定的公共場所管理人或公共活動組織者的補(bǔ)充責(zé)任與第四十條規(guī)定的教育機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充責(zé)任類似，即無民事行為能力人或者限制民事行為能力人在幼兒園、學(xué)校或者其他教育機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)、生活期間，受到幼兒園或者其他教育機(jī)構(gòu)以外的人員人身損害的，教育機(jī)構(gòu)未盡到管理責(zé)任的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋雖未明確規(guī)定精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)，我們認(rèn)為，對精神專科醫(yī)院發(fā)生違反安全保障義務(wù)的情形時，可綜合參照《侵權(quán)責(zé)任法》第三十七條至第四十條的規(guī)定，來確定安全保障義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)和歸責(zé)原則問題，即精神專科醫(yī)院收治的患者多為精神方面存在疾病的患者，從行為能力上講，精神疾病患者可能為無民事行為人或者限制民事行為能力人，對無民事行為能力人，如在日常管理和診療活動中未盡到安全保障義務(wù)導(dǎo)致患者發(fā)生人身損害時，可適用過錯推定原則；對限制民事行為能力人，可適用過錯責(zé)任原則；對患者在醫(yī)院期間遭受醫(yī)院之外的第三人侵害的，可適用與其過錯相當(dāng)?shù)难a(bǔ)充責(zé)任原則。具體的過錯大小和責(zé)任比例要根據(jù)具體案情具體分析。就本案而言，張某死亡系其自殺行為直接導(dǎo)致，淮安市某醫(yī)院只承擔(dān)了與其管理瑕疵相當(dāng)?shù)陌踩Ｕ县?zé)任，過錯較小。

2、關(guān)于精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)的范圍

精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)范圍主要體現(xiàn)在以下四個方面：首先，對醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備的安全保障義務(wù)。精神專科醫(yī)院的患者在行為能力和認(rèn)知能力方面具有其特殊性，可能會有一些過激的行為，因此對醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備要求較高，要保證患者的人身安全。比如窗戶應(yīng)設(shè)置限位裝置、排查病人有無攜帶危險物品、對患者家屬遞轉(zhuǎn)的食品、藥品等進(jìn)行檢查、水、電裝置是否存在危險等。其次，約束性醫(yī)療措施的安全保障義務(wù)。基于治療的需要，對患者可能要采取一些約束或者隔離措施，該類治療措施一般會限制患者人身或活動自由，精神專科醫(yī)院在處理此類突發(fā)事故時不能超越必要限度，以免處置不當(dāng)發(fā)生人身安全事故。其次，對精神患者危險行為的安全保障義務(wù)。精神障礙患者可能會有抑郁、妄想、興奮等癥狀，可能會有自殺、自殘等傾向，這類行為一是會危及患者自身安全，也可能會對其他患者人身安全產(chǎn)生威脅，該類行為難以防范，這就要求精神專科醫(yī)院在看護(hù)該類患者時須盡到高度的注意義務(wù)。再次，對第三人負(fù)有的安全保障義務(wù)。精神專科醫(yī)院有封閉式病房，也有開放式病房，開放式病房允許家屬探視和陪護(hù)，鑒于精神患者的特殊性、行為的突發(fā)性、危險性，精神專科醫(yī)院作為醫(yī)療場所，要確保除醫(yī)護(hù)人員、患者以外的包括患者家屬在內(nèi)的第三人免遭人身意外傷害。

3、關(guān)于精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)的合理限度

司法實(shí)踐中，對安全保障義務(wù)責(zé)任的有無和大小之所以會產(chǎn)生分歧，大多是因為法官在分析具體案件時對安全保障義務(wù)的合理限度認(rèn)知上存在偏差。對精神專科醫(yī)院的安全保障義務(wù)而言，所謂合理限度應(yīng)包括醫(yī)院在理性認(rèn)知基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)能夠預(yù)見的風(fēng)險和義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)包括患者或者患者家屬能夠預(yù)見的本身應(yīng)承受的風(fēng)險和義務(wù)，如精神障礙患者入住精神專科醫(yī)院，其家屬應(yīng)當(dāng)能夠預(yù)見到醫(yī)院約束性措施的必要性及風(fēng)險，故在出現(xiàn)因約束性措施致使人身傷害的情況下，要考慮患者本人及家屬應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險，具體分析是否需要加重或減輕醫(yī)院的安全保障責(zé)任。

本案中，之所以讓淮安市某醫(yī)院承擔(dān)一小部分責(zé)任，即綜合考慮了醫(yī)院設(shè)施和管理方面的瑕疵、患者本人的自殺行為等情況，對醫(yī)院的高度注意義務(wù)和安全保障義務(wù)進(jìn)行合理的認(rèn)知得出。