[案情]

2007年2月16日，原告為其自有車輛在被告處投保機動車第三者責任保險，保險金額為200000元。保險期間內，原告的駕駛員駕駛保險車輛發生保險事故，原告按照已生效《民事判決書》向事故受害人支付了第一次手術醫療費等相關費用，被告向原告支付機動車第三者責任保險金155000元。后事故受害人進行二次手術發生醫療費等相關費用，法院再次判決本案原告向受害人支付醫療費等相關費用合計47000元。原告就該費用要求被告在保險限額內支付保險金45000元，被告對《民事判決書》確定的金額無異議，但認為根據保險合同條款，其只對國家基本醫療保險標準范圍內的醫療費用承擔保險責任。

[裁判]

本院經審理后認為，原、被告之間簽訂的《第三者責任險保險合同》依法成立并生效，該保險合同中有關“保險人只對國家基本醫療保險標準范圍內的醫療費用承擔保險責任”的條款系對保險人部分保險責任進行免除的條款，被告在訂立保險合同時未能就該條款向原告進行明確說明，故認定該條款無效，原告要求被告在保險限額內支付保險金的訴訟請求于法有據，應予支持。綜上，依據《合同法》第六十條第一款、《保險法》第十八條、第五十一條、《民事訴訟法》第一百二十八條之規定，判決被告于判決生效后十日內支付原告保險理賠款45000元。

[評析]

本案的審理圍繞以下兩個焦點進行：

一、如何認定保險合同中“醫保范圍外免責”條款的性質與效力？

原、被告之間簽訂的《第三者責任險保險合同條款》第二十五條第二款規定：“保險人按國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額…”，由于這一條款的適用實際上縮小了保險責任的范圍，將產生部分免除保險人責任的法律后果，故該條款應被認定為《保險法》第十七條第二款規定之“保險合同中免除保險人責任的條款”，我們將其稱之為“醫保范圍外免責”條款，那么該條款的效力則應依據依據《保險法》相關規定，保險人在訂立保險合同時，就免責條款向投保人提示或明確說明的，可以認定該條款的法律效力，否則該條款不產生效力。

二、保險公司是否已對“醫保范圍外免責”條款履行告知義務？

保險人對“醫保范圍外免責”條款應履行怎樣的告知義務，本案中保險公司是否已履行了告知義務，成為確定本案保險責任的關鍵。經修訂后于2009年10月1日起施行的《保險法》對保險人就免責條款應盡的告知義務進行了細化，規定保險人在訂立合同時應對免責條款作出提示，并對免責條款的內容作出明確說明。本案中，被告保險公司主張其與原告訂立保險合同時，已將“醫保范圍外免責”條款指示給原告并由工作人員進行了宣讀，其指示及宣讀行為應視為履行法定告知義務行為，故該“醫保范圍外免責”條款有效。本院經審理后認為，因國家基本醫療保險標準具有較強專業性和復雜性，被告僅對相關條款進行指示、宣讀而未對國家基本醫療保險標準本身進行必要的說明和解釋，并不能達到使原告于訂立合同時即充分理解、明晰該免責條款含義及法律意義的目的，被告行為不能認定為已履行法定告知義務，故該“醫保范圍外免責”條款無效，被告應按人民法院所做已生效判決確定的金額在保險限額內向原告支付保險金。

此外，對于“醫保范圍外免責”條款的效力還存在另一種觀點，即：責任保險合同履行過程中，一旦發生造成受害人傷亡的保險事故，保險理賠數額的主要部分即是受害人的醫療費數額，而醫療費用的產生系以維護事故受害人生命健康權為目的，根據醫療需要而確定，即便通過保險人告知，投保人投保時已知悉國家基本醫療保險標準，其也不具備對醫療費用加以控制的能力，這使得“醫保范圍外免責”條款不具備可履行性，故不應作為合同條款出現在保險合同中。筆者認為，因第三者責任保險與交通事故強制責任保險不同，保險人系綜合保險責任、市場需求、利潤空間等多種商業因素而設立該商業保險險種，“醫保范圍外免責”條款系其對保險風險進行的合理管控，只要保險人訂立保險合同時就這一條款在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并通過摘錄醫保明錄、列舉常用藥范圍、標注具體資料查詢方式等行為對國家基本醫療保險的標準向投保人進行明確說明，“醫保范圍外免責”條款的效力即應得到確認。