既參加了醫(yī)保又買了保險(xiǎn)，如因病就醫(yī)，在醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，是否還可以要求保險(xiǎn)公司理賠？對(duì)此，不少投保人并不清楚，有的保險(xiǎn)公司也不理賠；如果投保人堅(jiān)持要求理賠，保險(xiǎn)公司則以種種理由予以推脫。那么，醫(yī)保支付的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司是否可以不予賠付？2008年5月22日，徐州市泉山區(qū)法院就開(kāi)庭審理了這么一個(gè)官司，并當(dāng)庭進(jìn)行了宣判。6月2日，一審判決書(shū)送達(dá)后，原、被告雙方都沒(méi)有在法定期限內(nèi)提出上訴，目前該案判決已生效。

醫(yī)保支付費(fèi)用不賠引發(fā)糾紛

2001年2月25日，沈曉韻在徐州某保險(xiǎn)股份有限公司徐州分公司（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”）購(gòu)買一份《人壽保險(xiǎn)合同》，主險(xiǎn)為“平安康泰”終身險(xiǎn)、附加險(xiǎn)為“住院醫(yī)療，住院安心保險(xiǎn)”人壽險(xiǎn)，并按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)用。2005年4月1日，單位又為其辦理了徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年11月29日，沈曉韻因病住院,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3559.6元,現(xiàn)金支付693.9元，其他部分由醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。12月24日，保險(xiǎn)公司只理賠了醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)用234.22元，沈曉韻實(shí)際支付雜項(xiàng)費(fèi)合計(jì)3309.6元。

2008年4月28日，沈曉韻一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法庭。沈曉韻在訴狀中稱，原告購(gòu)買保險(xiǎn)公司的《人壽保險(xiǎn)合同》，被告應(yīng)依約賠付原告醫(yī)療費(fèi)用中包括醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付的部分。由于合同規(guī)定賠付限額是2000元，且保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠過(guò)234.22元，請(qǐng)求法庭依法判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告1765.78元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

保險(xiǎn)公司闡述不賠理由

2008年5月22日，徐州市泉山區(qū)法院公開(kāi)審理了沈曉韻訴保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案。被告在法庭上辯稱，原告與被告簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)該共同遵守，“xx附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同”第二條第二款明確規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或保單生效三十天后（續(xù)保者自續(xù)保生效后）因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司就其實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用按90%給付‘住院醫(yī)療保險(xiǎn)金’”，第三條責(zé)任免除條款也明確約定“對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”。

綜上所述，被告應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用是指非社會(huì)統(tǒng)籌支付的、由被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用。原告醫(yī)療費(fèi)用中屬于社會(huì)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)部分，按照上述責(zé)任免除條款，被告拒絕賠付并不違反合同約定。因此，原告的訴訟請(qǐng)求沒(méi)有任何事實(shí)和法律依據(jù)，請(qǐng)求法庭依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

法庭經(jīng)審理查明，2001年2月25日沈曉韻與被告保險(xiǎn)公司簽訂《人壽保險(xiǎn)合同》，主險(xiǎn)為《平安康泰》終身險(xiǎn)，附加險(xiǎn)為《住院醫(yī)療，住院安心保險(xiǎn)》。從2月25日起，原告一直按照合同約定交納了續(xù)保費(fèi)用。2005年4月1日，原告單位又為其辦理了徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年11月29日，原告因病在徐州某醫(yī)院就診共計(jì)住院14天，期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3559.6元，原告以現(xiàn)金支付了693.9元，其他部分由醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。12月24日，被告作出了理賠，但只賠付雜費(fèi)234.22元,其余部分以辯稱理由拒絕賠償。

法庭判決保險(xiǎn)公司賠償

2008年5月22日，法庭經(jīng)審理認(rèn)為，原告沈曉韻與被告保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系有效合同，依法應(yīng)受法律保護(hù)，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)依照其與原告簽訂的保險(xiǎn)合同嚴(yán)格履行其保險(xiǎn)義務(wù)。原告參加的社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌保險(xiǎn)是國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)，與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同則是商業(yè)保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司住院安心保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)在法律上并不禁止重復(fù)保險(xiǎn)。

本案中，原、被告之間并未約定不能重復(fù)保險(xiǎn)，且在保險(xiǎn)合同中也沒(méi)有明確約定保險(xiǎn)公司不理賠醫(yī)保支付的費(fèi)用的條款。因此，被告主張的補(bǔ)償性原則只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而不適用于人身保險(xiǎn)。原告參與社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成是個(gè)人工資、單位和財(cái)政三部分支出，說(shuō)明被保險(xiǎn)人在社會(huì)保險(xiǎn)中同樣支出了保險(xiǎn)費(fèi)用，當(dāng)發(fā)生約定的健康風(fēng)險(xiǎn)住院治療時(shí)，有權(quán)依據(jù)不同的保險(xiǎn)合同分別獲得相應(yīng)的賠付,被告保險(xiǎn)公司應(yīng)依照合同的有關(guān)規(guī)定，支付原告醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付的1765.78元。

綜上，法庭依據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)庭判決被告保險(xiǎn)公司償付原告沈曉韻理賠款1765.78元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。2008年6月2日，一審判決書(shū)送達(dá)后，原、被告雙方都沒(méi)有在法定的期限內(nèi)提出上訴，現(xiàn)本案判決依照我國(guó)的有關(guān)法律規(guī)定已經(jīng)發(fā)生法律效力。

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)是兩種不同的保險(xiǎn)形式，以盈利性作為標(biāo)準(zhǔn)，將上述保險(xiǎn)分為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)。是否盈利，是區(qū)分這兩種保險(xiǎn)的重要標(biāo)志，它們之間的區(qū)別主要是：

一、非盈利性。社會(huì)保險(xiǎn)是非盈利性保險(xiǎn)，它不以盈利為目的，而以實(shí)施社會(huì)政策為目的。雖然社會(huì)保險(xiǎn)在運(yùn)作上也需要借助于精確的計(jì)量手段，但不能以經(jīng)濟(jì)效益的高低來(lái)決定社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的取舍和保障水平的高低。如果社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)出現(xiàn)赤字影響其運(yùn)作，最終則由國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)。商業(yè)保險(xiǎn)在財(cái)務(wù)上實(shí)行獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，國(guó)家財(cái)政不負(fù)擔(dān)其任何形式的開(kāi)支需求。

二、強(qiáng)制性。社會(huì)保險(xiǎn)屬于國(guó)家通過(guò)立法實(shí)施的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，勞動(dòng)者個(gè)人和所在單位都必須依照法律的規(guī)定參加。社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇項(xiàng)目、保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)等，均由國(guó)家或地方政府統(tǒng)一規(guī)定。勞動(dòng)者個(gè)人作為被保險(xiǎn)人一方，對(duì)于是否參加社會(huì)保險(xiǎn)、參加的項(xiàng)目和待遇標(biāo)準(zhǔn)等，均無(wú)權(quán)任意選擇和更改，這是實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)的組織保證。而商業(yè)保險(xiǎn)的投保是自愿的，它遵循的是誰(shuí)投保，誰(shuí)受保；不投保、不受保的原則。其險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)、保費(fèi)的繳納、保險(xiǎn)期限的長(zhǎng)短、保險(xiǎn)責(zé)任的大小、權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系等均按保險(xiǎn)合同的規(guī)定實(shí)施。一旦合同履行終止，保險(xiǎn)責(zé)任也隨即解除。

三、普遍保障性。社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)所屬成員具有普遍的保障責(zé)任。不論被保險(xiǎn)人的年齡、就業(yè)年限、收入水平和健康狀況如何，一旦喪失勞動(dòng)能力或失業(yè)，政府即依法提供收入損失補(bǔ)償，以保障其基本生活需要。社會(huì)保險(xiǎn)除了通過(guò)現(xiàn)金支付形式外，通常還為勞動(dòng)者提供醫(yī)療護(hù)理、傷殘康復(fù)、職業(yè)培訓(xùn)和介紹、老年活動(dòng)等多方面的服務(wù)，保障大多數(shù)勞動(dòng)者的基本生活需求，以穩(wěn)定社會(huì)秩序，這是實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)的根本目的。而商業(yè)保險(xiǎn)只是對(duì)參加了保險(xiǎn)的人提供對(duì)等性的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，它只能部分解決被保險(xiǎn)人臨時(shí)、急迫的困難，彌補(bǔ)其部分損失，不具有普遍保障的功能，也不具備調(diào)節(jié)收入水平、維護(hù)社會(huì)公平的職能。

四、權(quán)利與義務(wù)的基本對(duì)等。社會(huì)保險(xiǎn)待遇的給付一般不與個(gè)人勞動(dòng)貢獻(xiàn)直接相關(guān)聯(lián)。享受者要作出貢獻(xiàn)，但享受并不一定與其所作出的貢獻(xiàn)完全一致。因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)分配制度以有利于低收入階層為原則，同樣的風(fēng)險(xiǎn)事故，對(duì)于低收入勞動(dòng)者所造成的威脅通常要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高收入者。而商業(yè)保險(xiǎn)則嚴(yán)格遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，即投保人享受的權(quán)利是以“多投多保、少投少保、不投不保”為前提的，被保險(xiǎn)人享受保險(xiǎn)金額的多少，要以投保人是否按期、按數(shù)量繳納合同規(guī)定的保費(fèi)以及投保期限的長(zhǎng)短為依據(jù)。保險(xiǎn)合同一旦期滿，保險(xiǎn)責(zé)任即自行終止，權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系也不復(fù)存在。

社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等帶有社會(huì)福利性質(zhì)的保險(xiǎn)險(xiǎn)種。

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)在五十年代初期建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療合一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分、也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種具有社會(huì)保障性質(zhì)的保險(xiǎn)，它與商業(yè)保險(xiǎn)有著本質(zhì)的區(qū)別。