【裁判摘要】

　　根據(jù)2002年修訂的《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第十八條的規(guī)定，訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險人有義務(wù)在訂立保險合同時向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險合同當(dāng)事人對保險人是否履行該項告知義務(wù)發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

　　原告：段天國。

　　被告：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南京市分公司。

　　負(fù)責(zé)人：婁偉民，該分公司總經(jīng)理。

　　原告段天國因與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南京市分公司(以下簡稱人保南京分公司)發(fā)生保險合同糾紛，向江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院提起訴訟。

　　原告段天國訴稱：2008年3月24日，原告與被告人保南京分公司簽訂了第三者責(zé)任保險合同。2008年9月11日，原告駕駛被保險車輛在龍銅線上村西段與案外人王大偉駕駛的助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。原告要求被告全額支付保險金，遭到被告無理拒絕。請求法院判令被告依據(jù)保險合同向原告支付保險金72 825．68元。

　　被告人保南京分公司辯稱：1．根據(jù)涉案保險合同條款第九條的約定，即使理賠，也應(yīng)扣除20％的免賠率。2．根據(jù)涉案保險合同條款第二十五條第二款的約定，對于傷者的4080．20元的醫(yī)保外用藥費用不應(yīng)理賠。

　　江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審查明：

　　2008年3月24日，原告段天國為蘇 0141557拖拉機在被告人保南京分公司處投保了機動車第三者責(zé)任保險，保險金額為20萬元，保險期間自2008年3月25日至2009年3月24日，雙方特別約定，保險車輛車主為段天玲，被保險人為段天國。涉案保險合同第六條第七項第二款約定：“駕駛?cè)笋{駛的被保險機動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符的，則不論任何原因造成的對第三者的損害賠償責(zé)任，保險人均不負(fù)責(zé)賠償。”第九條第一項約定：“保險人在依據(jù)本保險合同約定計算賠款的基礎(chǔ)上，在保險單載明的責(zé)任限額內(nèi)，按下列免賠率免賠……負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為 20％”，第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”。該保險投保單的投保人聲明處載明：“保險人已將投保險種對應(yīng)的保險條款(包括責(zé)任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內(nèi)容均屬實，同意以此投保單作為訂立保險合同的依據(jù)”。段天國在投保人聲明欄簽字確認(rèn)。

　　2008年9月11日，原告段天國駕駛蘇0141557號拖拉機在龍銅線與案外人王大偉駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。交警部門認(rèn)定段天國負(fù)事故全部責(zé)任。王大偉遂向法院起訴，南京市江寧區(qū)人民法院作出(2009)江寧民一初字第480號民事判決書、(2009)江寧民一初字第480號民事裁定書，判決被告人保南京分公司在段天國另行投保的交強險責(zé)任限額內(nèi)賠償王大偉 111 075元，段天國、段天玲連帶賠償王大偉55 923．68元。判決生效后，段天國向人保南京分公司要求理賠被拒絕。

　　另查明，案外人王大偉傷后搶救醫(yī)療費2402．30元未在(2009)江寧民一初字第 480號案中處理，庭審中被告人保南京分公司對上述搶救費用真實性無異議。故原告段天國在該起事故中未獲保險公司理賠的損失有墊付的醫(yī)療費14 500元、連帶賠償款55 923．68元、搶救醫(yī)療費2402．30元，合計72 825．98元。涉案事故發(fā)生時，段天國持有的機動車駕駛證為公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的B型駕照。

　　上述事實，有保險單、投保單、醫(yī)療費票據(jù)、機動車駕駛證、生效判決書和裁定書、當(dāng)事人陳述等證據(jù)證實，足以認(rèn)定。

　　本案的爭議焦點是：被告人保南京分公司是否應(yīng)當(dāng)理賠，如果應(yīng)當(dāng)理賠，如何確定理賠數(shù)額。

　　江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審認(rèn)為：

　　原告段天國與被告人保南京分公司簽訂的保險合同是雙方當(dāng)事人真實意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護。保險公司在被保險車輛發(fā)生交通事故時，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險合同中的約定予以賠償。本案發(fā)生于2008年，應(yīng)當(dāng)適用2002年修訂的《中華人民共和國保險法》(以下簡稱保險法)。

　　關(guān)于涉案保險合同的爭議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題。涉案保險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”。對于該條規(guī)定，原告段天國與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認(rèn)為，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠，段天國認(rèn)為，該條款中的“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)”并無明確具體的含義，人保南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。對此法院認(rèn)為，《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”因此，在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋。

　　即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質(zhì)來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”據(jù)此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險投保單的投保人聲明以及段天國的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經(jīng)向段天國陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

　　此外，國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照被告人保南京分公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋，就明顯降低了人保南京分公司的風(fēng)險，減少了人保南京分公司的義務(wù)，限制了原告段天國的權(quán)利。人保南京分公司按照商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。

　　綜上，被告人保南京公司根據(jù)涉案保險合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持。原告段天國未投保“不計免賠附加險”，涉案保險合同約定的保險條款已明確駕駛?cè)嗽谑鹿手胸?fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20％，人保南京分公司辯稱應(yīng)扣除 20％免賠部分再予理賠的意見，符合涉案保險合同的約定，應(yīng)予以支持。

　　據(jù)此，南京市江寧區(qū)人民法院于2010年5月19日判決：

　　被告人保南京分公司給付原告段天國保險理賠款58 260．78元。

　　一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未在法定期限內(nèi)提起上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。