摘要：第三方機制主要是通過專業(yè)手段和途徑介入醫(yī)患糾紛，為病人提供社會心理和法律援助等方面的幫助，大大突破了現(xiàn)有的糾紛解決模式框架，取得了極好的效果。然而，在肯定第三方機制的同時，應從考量現(xiàn)有的解決醫(yī)患糾紛的途徑出發(fā)，分析第三方機制的利與弊，使其走上規(guī)范化的程序，為醫(yī)患糾紛的調解注入一股新的力量。

關鍵詞：醫(yī)患糾紛    第三方機制    規(guī)范化

醫(yī)患糾紛并非”無風起浪”,而醫(yī)鬧甚至暴力事件更是醫(yī)患矛盾激化到一定程度的產物。近年來，頻頻發(fā)生的醫(yī)患、醫(yī)鬧甚至暴力事件，成為影響社會穩(wěn)定的重要因素之一。如何快速、公正、低成本地解決醫(yī)患矛盾，已引起社會各界的高度關注。”寧波解法”、”上海模式”被爭相報道的同時，第三方機制悄然走入人們的視線，成為學者和社會實踐者研究的重要課題。本文試對第三方的規(guī)范化模式進行探討。

一、醫(yī)患糾紛中第三方替代力量產生的機緣

（一）近年來醫(yī)患糾紛數量激增，矛盾尖銳

據中華醫(yī)院管理學會統(tǒng)計，自2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，中國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率平均每年上升22．9％。中國醫(yī)院協(xié)會的一項調查顯示，2012年，中國每所醫(yī)院年平均發(fā)生暴力傷醫(yī)事件約27次。

來自國家衛(wèi)計委的數據顯示，2013年全國醫(yī)療機構門診接待數量為73億人次，醫(yī)患糾紛7萬例。《中國青年報》2月28日報道指出：以2013年的媒體報道為例，28起醫(yī)患沖突事件中有21起發(fā)生在三甲醫(yī)院。上海中山醫(yī)院醫(yī)務處副處長楊震表示，醫(yī)患沖突集中在北上廣和東部較發(fā)達地區(qū)，原因在于疑難雜癥患者大多前往位于這些地區(qū)的三級醫(yī)院。 

（二）醫(yī)療責任保險現(xiàn)狀難當大任

    早在上世紀80年代末，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療責任保險，但由于受各種因素的發(fā)展，此種險種發(fā)展一直十分緩慢。直到2000年1月，中國人民保險公司開始在全國范圍內推出醫(yī)療責任保險。此后，平安、太平洋等保險公司等也先后開辦了此項保險業(yè)務。由于對醫(yī)療責任保險的市場及法律環(huán)境缺乏深入認識，不少保險公司對醫(yī)療責任保險持慎重的態(tài)度，并沒有在市場大力推廣，而是采取密切關注市場動向、收集市場信息、謹慎試辦業(yè)務的相對保守策略，從而制約了醫(yī)療責任保險的普遍推廣。而且，由于受各地的市場狀況、當地政府的政策和保險公司經營策略的影響，各地區(qū)醫(yī)療責任保險的發(fā)展差異較大，各保險公司在不同地區(qū)的業(yè)務狀況參差不一。

（三）醫(yī)患糾紛的法定解決機制存有缺陷

根據《醫(yī)療事故處理條例》第46條的規(guī)定，我國目前的醫(yī)患糾紛民事賠償解決機制表現(xiàn)為三種途徑：雙方協(xié)商、行政調解和民事訴訟。這些途徑在處置醫(yī)患糾紛以及相互之間的銜接上都存在缺陷與不足。[1]

1、雙方協(xié)調可操作性差

醫(yī)患雙方協(xié)商解決雖然程序簡單方便，但因醫(yī)院和患者雙方缺乏相互信任且醫(yī)患間的權利和義務缺少法律的明確規(guī)定，使得雙方難以達成一致，協(xié)商解決的可操作性差，反而容易引發(fā)”醫(yī)鬧”將矛盾進一步激化。

2、行政調解公正性遭質疑

醫(yī)療行政部門的行政調解，會因為醫(yī)療行政部門的雙重身份招致患方對行政機關的行政調解公正性產生質疑。且行政部門調解的啟動需醫(yī)患雙方”申請”，最終使得行政調解很難成為”高效”的醫(yī)患糾紛解決機制。

3、民事訴訟成本較高

訴訟被認為是最正規(guī)的解決方法，但存在著訴訟成本高、時間長等缺陷，受害者難以得到及時的救濟。這些情況導致許多患者及其家屬不愿通過司法途徑去解決醫(yī)患糾紛，而是選擇了”醫(yī)鬧”等非正常行為。

二、第三方調解機制的現(xiàn)實解構

近年來，各地都在進行通過第三方機構調解醫(yī)患糾紛的嘗試，它們隸屬單位不同：掛靠司法部門者有之，掛靠衛(wèi)生系統(tǒng)者有之，由保險公司、行業(yè)協(xié)會運營者有之。且名稱各異：有的叫調解中心，有的叫人民調解委員會，有的叫巡回法庭。[2]第三方調解機制作為醫(yī)患關系中的”緩沖劑”有其自身的優(yōu)勢，然而也存在著無法克服的問題。

1、人員配備

以資深醫(yī)學和法律專家為核心組成團隊，基本上是仿照我國醫(yī)療事故鑒定專家?guī)熘贫龋⑨t(yī)患糾紛調解人員庫，人員組成較為單一。

2、法律效力

目前較為普遍的做法是：依據專家評定意見，調解中心擬訂方案，若調解三次仍未達成一致，終止調解；若調解成功，出具調解協(xié)議書，任何一方不得隨意變更條款，否則中心只出具調解建議書或建議當事人選擇其他解決途徑。[3]也就是說，調解協(xié)議并不能排斥當事人向人民法院起訴，強制執(zhí)行力較低。

3、公正性

公正性上仍無法消除各方顧慮。以北京衛(wèi)生法研究會醫(yī)患糾紛調解中心為例，該中心承擔承保公司--中國人民保險公司北京分公司的保單范圍內醫(yī)院與患者之間的醫(yī)患糾紛調解工作。由于其衛(wèi)生行政的官方領導背景和保險公司支付經費的運行機制，很難排除患方對其公正性的擔憂。

三、第三方調解機制的規(guī)范化的探索

醫(yī)患雙方不應是利益對立的主體，因為他們都有一個共同的目的，即治好病。所以，在解決醫(yī)患糾紛的道路上，應充探索出一套規(guī)范化的第三方調解機制程序。

（一）第三方調解機制規(guī)范化的可能性

1、事實佐證

第一，從糾紛最終的處理結果來看，寧波醫(yī)療糾紛調解委員會成立一年，受理醫(yī)療糾紛307起（其中重大醫(yī)療糾紛135起），已經調解成功285起，實際賠付金額1367.4萬元，占患方索賠金額的24.1%，患方無一例反悔。第二，從調查的成本消耗上來說，完全在國家和社會可承受范圍內。不論是成員組成的多元化，還是調查手段的高科技化，當下社會都能完全滿足這些條件。

2、制度構建的可能性

第一，根據醫(yī)患糾紛的起因不同，可將醫(yī)患糾紛分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛。而非醫(yī)療糾紛往往就涉及醫(yī)方的服務態(tài)度、醫(yī)療費用以及患方在醫(yī)療機構內發(fā)生的意外傷害。[4]現(xiàn)在的醫(yī)患關系顯然已經超出了單純醫(yī)學的領域，其范圍包括了所有與醫(yī)療行為有關的各個領域，因此亟需調查手段的多元化。第二，現(xiàn)有的第三方調解機構雖然存有缺陷，但可塑性大，還是可以扛起醫(yī)患調解的大旗。

（二）第三方調解機制模式探索

1、機制構成

（1）機構設置

參照仲裁的模式，將其設為一個獨立的機構。2006年底成立的天津仲裁委員會醫(yī)療糾紛調解中心只是仲裁委員會的一個分支機構，故該調解中心只解決醫(yī)患雙方賠償金額的爭議。[5]而第三方機制要進行的調解，是針對雙方當事人有爭議的與醫(yī)療行為有關的各個方面，故賦予其獨立的法人資格，由政府保障經費來源更有利于其工作的開展。

第三方機制對醫(yī)療糾紛的調解依法獨立進行，不受行政機關、社會團體和個人的干涉。其經費主要來源于政府財政，故必須用于第三方章程規(guī)定的業(yè)務范圍和事業(yè)發(fā)展，任何單位、個人不得侵占、私分或挪用。

（2）專家?guī)斓慕?/span>

設置學科專業(yè)組，并將其輸入專家?guī)臁２＜規(guī)爝M行分類，如醫(yī)學專家、法律專家、心理專家、人民調解員、公安類、保險類、技術類、輿論監(jiān)督類等。

對專家?guī)旌蜻x人經嚴格審核予以聘任。聘用期為4年。在聘用期間不能勝任工作的，變更受聘單位或被解聘的等影響調查工作的其他情形的，由其所在的機構進行調整。聘用期滿需繼續(xù)聘任的，由其所在的機構重新審核、聘用。

專家?guī)鞂崿F(xiàn)區(qū)域共享，經當事人要求，專家可異地開展工作，以保證公平公正，讓當事人信服。各地專家可定期進行工作交流、接受業(yè)務培訓，保證工作心得、經驗的及時獲取和專業(yè)知識的定期更新，以便應對復雜多變的醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀。

（3）機構的組成

機構組成人數應為3人以上單數，其中主要專業(yè)的專家不得少于成員的二分之一。設組長1人，由全體成員推選產生，也可以由醫(yī)患糾紛中所涉及的主要學科專家中具有最高專業(yè)技術職稱資格的專家擔任。

機構應當提前通知雙方當事人，在指定時間、地點，從專家?guī)爝x擇小組成員。并將專家姓名、專業(yè)、技術職務、工作單位告知雙方當事人。當事人要求回避的，應當說明理由。專家?guī)斐蓡T自行回避的，由組長決定。小組成員構成由當事人各自選定或者各自委托組長指定1名，第三名參與調查的專家由當事人共同選定或者共同委托組長指定。第三名入選專家是首席小組長。當事人沒有在規(guī)定的期限內約定機構組成方式或者選定專家的，由組長指定。

（4）派出機構疏導分流矛盾

根據目前醫(yī)患糾紛多發(fā)于大中型城市的三甲醫(yī)院的現(xiàn)狀，可在這些醫(yī)院設置派出機構。機構內放置宣傳手冊等材料并安排專業(yè)人事，如律師助理或衛(wèi)生顧問值班，免費為就醫(yī)過程中發(fā)生爭議的患者提供咨詢服務，及時疏導、分流矛盾，保障醫(yī)院的正常工作環(huán)境。

2、程序設計

（1）提出申請

醫(yī)患糾紛雙方當事人必須在糾紛發(fā)生后，平等自愿、協(xié)商一致的前提下訂立調查調解協(xié)議，方可向第三方機構申請調查調解。協(xié)議的內容主要有兩項，一是選定第三方機構。由于機構不實行法定管轄，因此當事人可以協(xié)議選定自己信任的任何一個第三方機構處理糾紛。二是申請調查調解的事項必須明確。

（2）受理申請

第三方機構應當自受理申請之日起5日內，對符合受理條件的，受理并通知當事人；對不符合受理條件的，應當書面通知當事人，并說明理由。被申請人自收到通知之日起10日內，應當提交有關材料、書面陳述及答辯。被申請人未提交答辯書的不影響調查調解程序的進行。

當事人提供的材料不真實，拒絕繳納相關費用的，將終止調查調解。如此規(guī)定，避免了因為調解費用的無償性，助長一些非理性”醫(yī)鬧事件”的發(fā)生，糾正了患方”小鬧小賠，大鬧大賠”的錯誤觀念，維護了院方正常的醫(yī)療工作環(huán)境，盡可能減少”醫(yī)鬧事件”對醫(yī)患關系的破壞。

（3）調查的程序

由首席小組長主持，并按照下列程序進行：①按照先患方后醫(yī)方的順序分別陳述意見和理由；②專家成員根據需要提問。必要時，可以對患者進行現(xiàn)場醫(yī)學檢查；③雙方當事人退場；④第三方機構根據已掌握情況進行討論；⑤經合議，根據半數以上小組成員的一致意見形成結論。小組所有成員均要在結論上簽名，對結論有異議的應當予以注明。[6]

（4）調查調解書的內容

調查調解書應當包括以下內容：①雙方當事人的基本情況及要求；②當事人提交的材料和小組的調查材料；③調查調解過程；④醫(yī)療行為是否違反相關法律法規(guī)；⑤醫(yī)療行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；⑥醫(yī)療行為在損害后果中的責任程度；⑦確定具體賠償金額。[7]

（5）調解書的簽發(fā)

調解實行終局制。調解協(xié)議做出后，經雙方當事人簽字即發(fā)生法律效力。當事人不得就該協(xié)議向其他第三方機構申請調查調解，也不得向法院提起訴訟，更不得請求其他機關、組織或個人更改協(xié)議。

3、異議救濟

為了解決終局制度下一旦出現(xiàn)錯誤的不救濟問題，對第三方機構設立了司法監(jiān)督制度，主要內容有：

一是依法定事由向法院申請撤銷調解協(xié)議。這里的法定事由可以參考《醫(yī)療事故處理條例》的立法精神，包括 ①調查調解程序不合規(guī)定。如應當回避的沒有回避，或確有必要當面陳述但實際上卻沒能陳述等；②調查結論依據不足或定性明顯欠準確。比如調查結論不是依據原始書面材料而是依據口頭陳述作出，或雖依據書面材料，但該書面材料是偽造的或被篡改的等；③調查結論明顯錯誤。主要是指調查時的分析判斷違背醫(yī)學學科原理等。[8]

二是某一方當事人申請強制執(zhí)行調解協(xié)議時，另一方依法定事由請求法院不予執(zhí)行。可以參考《民事訴訟法》第二百一十七條第二款的規(guī)定，即①當事人沒有訂立申請調解的協(xié)議或事后也沒有達成該協(xié)議的；②調解的事項不屬于第三方機構調解的范圍或者第三方機構無權調查的；③調查小組的組成違反法定程序；④認定事實的主要證據不足；⑤調查調解的過程中有貪污受賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的；⑥人民法院認為該協(xié)議違背社會公共利益的裁定不予執(zhí)行。[9]

調解協(xié)議被人民法院撤銷或者裁定不予執(zhí)行的，當事人可以根據雙方達成的申請調查調解的協(xié)議重新向其他第三方機構申請調查調解，也可以向人民法院起訴。

四、第三方調解機制的未來前景--醫(yī)事仲裁

隨著第三方機制運行的不斷成熟和醫(yī)患雙方對ADR(Alternative dispute resolution，指醫(yī)患糾紛非訴訟解決機制)方式的逐步了解，我國可以學習西方國家引入醫(yī)事仲裁，作為醫(yī)療糾紛解決機制的有利補充。

醫(yī)事仲裁可作為我國現(xiàn)有仲裁制度的重要組成部分，其工作人員的高度的專業(yè)性可填補訴訟中法官的知識空白，其特有的第三方機制的特點和運作模式，可實現(xiàn)醫(yī)患糾紛解決機制民間性、自治性和法律性的融合。對于實現(xiàn)醫(yī)患關系的和諧發(fā)展，乃至整個社會的和諧發(fā)展，都具有重要的意義。

參考文獻：

【1】喬世明：《醫(yī)療過錯認定與處理》，清華大學出版社，2003年9月第1版。

【2】沈志婷：《醫(yī)患法律關系性質研究》，華東政法學院碩士學位論文，2006年4月。

【3】途亞靜：《各地”第三方”的嘗試與努力》，《當代醫(yī)學》，2008年2月第3期

【4】王岳：《解決醫(yī)患糾紛 亟需”第三方”》，《當代醫(yī)學》，2008年2月第3期。

【5】方杰：《醫(yī)患糾紛及其法治解決之道》，西南政法大學法律碩士論文，2008年4月。

【6】畢德冠，孔國棟：《濟寧：專業(yè)化調解讓醫(yī)患糾紛難題迎刃而解》，《法制日報》，2008年11月4日。

【7】孫夢：《濟寧”第三方”調解成醫(yī)患糾紛處理主渠道》，《健康報》，2008年12月30日。

【8】張云林，張杏玲：《北京醫(yī)療糾紛第三方調解援助及探討》，《中國醫(yī)院》，2009年2月第13卷第2期。

【9】蘭迎春等：《發(fā)揮社會團體在醫(yī)患糾紛調處中的作用--以濟寧市醫(yī)患維權協(xié)會為例》，《衛(wèi)生經濟研究》，2009年第7期。

【10】孫忠河等：《三級醫(yī)院引入人民調解機制解決醫(yī)患糾紛的實踐》，《中國醫(yī)院管理》，2009年11月。

【11】石彬彬：《淺議引入醫(yī)事仲裁機制化解醫(yī)患糾紛》，《經濟研究導刊》，2011年第27期。

[1] 參見寧波市衛(wèi)生局：《醫(yī)療糾紛處置的寧波實踐與探索》，《中國醫(yī)院》，2009年3月第13卷第3期，第49頁。

[2] 參見途亞靜：《各地”第三方”的嘗試與努力》，《當代醫(yī)學》，2008年2月第3期，第38頁。

[3] 參見蘭迎春等：《第三方調處是化解醫(yī)患糾紛的創(chuàng)新之舉--以濟寧市醫(yī)患維權協(xié)會為例》，《中國醫(yī)學倫理學》，2009年6月第3期，第36頁。

[4] 參見易志斌，李志春：《醫(yī)患糾紛的預防與解決》，湖南人民出版社，2006年3月第1版，第26頁。

[5] 參見曉崔：《醫(yī)患糾紛--第三方調解面面觀》，《醫(yī)院管理論壇》，2007年5月第127期，第32頁。

[6] 參見喬世明：《醫(yī)療過錯認定與處理》，清華大學出版社，2003年9月第1版，第22頁。

[7] 參見喬世明：《醫(yī)療過錯認定與處理》，清華大學出版社，2003年9月第1版，第22頁。

[8] 參見喬世明：《醫(yī)療過錯認定與處理》，清華大學出版社，2003年9月第1版，第23頁。

[9] 參見《中華人民共和國民事訴訟法》