在侵權損害賠償責任的確定中,如果存在多因一果的情形,確定侵權人的賠償責任就應當適用原因力規則,使行為人僅就自己的違法行為所造成的損害承擔賠償責任。在醫療損害（本文只討論醫療過失行為）賠償責任中,多因一果的情形更為普遍,更應當適用原因力規則,以求公平、公正地確定醫療機構的賠償責任,同時避免醫療機構將賠償責任通過增加醫療費等方式而轉嫁到全體患者身上。因此,在醫療損害賠償責任中如何準確適用原因力規則便成為一個亟待解決的難題。以下筆者就此展開討論,提出自己的意見和建議,以期裨益于司法實踐。

一、原因力規則的概述

醫療過失賠償責任之所以應當適用原因力規則,是因為在一般情況下,醫療過失行為并非醫療損害結果發生的全部原因。按照原因力規則,加害人即醫療機構僅對醫療過失行為所造成的損害結果承擔賠償責任,而對醫療過失行為以外的原因造成的損害結果不承擔賠償責任.

(一)原因力規則的概念

原因力是指在侵權損害賠償責任的共同原因中,違法行為和其他因素對損害結果的發生或擴大所發揮的作用力。也有學者認為,原因力是指在引起同一損害結果的數個原因中,每個原因對該損害結果的發生或擴大所發揮的作用力。還有學者認為,原因力是指違法行為對損害結果的發生所起的作用力。簡言之,原因力的區分實際上就是因果關系程度的區分。原因力的基本規則是,在數個原因引起一個損害結果的侵權行為案件中,各個原因構成共同原因,每一個原因對損害結果具有不同的作用力；無論共同原因中的每一個原因是違法行為還是其他因素,行為人只對自己的違法行為所引起的損害結果承擔與其違法行為的原因力相適應的賠償責任份額,對于非因自己的違法行為所引起的損害結果,行為人不承擔賠償責任。

(二)原因力規則的基本內容

1、適用范圍

原因力規則在侵權法中的適用范圍如下:(1)共同侵權行為；(2)無過錯聯系的共同加害行為；(3)與有過失及過失相抵；(4)加害人和受害人以外的第三人行為造成損害結果；(5)行為與非人力原因結合造成損害結果,如行為與不可抗力、意外事件或者受害人體質特殊、疾病等結合造成損害結果的侵權行為等。

2、適用方法

原因力規則的適用方法主要有:(1)過錯、原因力綜合比較法,即在共同侵權行為、與有過失等侵權行為中,進行過錯比較和原因力比較,綜合確定行為人應當承擔的賠償責任份額；(2)在過錯程度相當而原因力不同的侵權案件中,以原因力比較調整行為人應當承擔的賠償責任份額；(3)在無過錯責任原則情況下,完全以原因力比較的結果來確定行為人承擔的賠償責任份額；(4)第三人的行為具有原因力的,按照其原因力確定第三人應當承擔的賠償責任份額；(5)在行為與非人力原因結合造成損害結果的案件中,根據原因力比較確定行為人應當承擔的賠償責任份額。

3、適用后果

原因力規則適用的后果是,根據原因力比較和過錯比較的結果,確定行為人的行為在一個100 %的賠償責任中所占的百分比,并據此確定行為人承擔與其原因力相適應的賠償責任。

二、原因力規則在醫療損害賠償責任中的適用

所有的醫療損害賠償責任案件都是同一種侵權行為類型,盡管有不同的表現,但基本上都適用過錯原則（包括過錯推定）。因此,在確定醫療損害賠償責任時,既要考慮過錯的因素,又要考慮各種原因的原因力。

(一)造成醫療損害結果的不同原因

1、 醫療過失行為

醫療損害結果的基本原因當然是醫療過失行為。應當注意的是,基本原因不一定是主要原因,因為主要原因一定是在諸原因中起主要作用的原因,而醫療行為并不一定在損害結果發生中起主要作用。醫療行為之所以是基本原因,是因為它決定了醫療損害賠償責任的基本性質,即醫療過失侵權行為。

醫療過失行為在醫療損害結果的發生中,其原因力并不是一樣的,而是要根據與其他原因結合的具體情況來確定。醫療過失行為損害參與度一般可以分為完全責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任。研究原因力及其規則,就是要研究醫療過失行為在醫療損害結果發生中是否具有作用,以及具有何種程度的作用,并依此確定醫療機構對醫療損害結果是否應當承擔責任以及承擔什么樣的責任。

2、受害人自身疾病的原因

凡是到醫院就醫并且發生醫療損害者,一般都有原有疾病的原因。在造成醫療損害結果時,除了有醫療過失行為的原因外,患者原有疾病原因對于損害結果的發生也具有原因力,因此,原有疾病也是醫療損害結果發生的原因。

原有疾病的原因應當實事求是地認定。對于已經病入膏肓的受害患者,搶救中醫生若有輕微過失,則應認定為原有疾病是造成醫療損害的主要原因,醫療過失行為僅僅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于發生死亡的結果,但由于醫護人員的重大過失造成患者死亡的,疾病原因就是次要原因,醫療機構應當承擔主要責任。對此,法官應當依靠醫學或者法醫學鑒定,確定原有疾病對醫療損害結果的發生是否成立原因以及具有何種程度的原因力,據此作出賠償責任認定。

2、 醫療意外

醫療意外也是醫療損害結果發生的原因。通說認為,醫療意外是醫務人員難以預料、難以防范而發生的損害結果。醫療意外有兩個特征:一是醫務人員盡到了充分的注意義務,嚴格謹慎地按照操作規程操作,但由于病人的特異體質或特殊病情而發生了損害結果。例如,青霉素皮試陰性,按常規劑量注射,仍然發生了過敏性休克,系因病人特殊的過敏體質所引起,屬于醫療意外。二是損害結果的發生屬于醫療單位或醫務人員難以防范的。醫療意外通常屬于造成醫療損害結果的全部原因。如果還有醫療過失行為的原因介入,則應當依據具體的原因力確定醫療機構的賠償責任。

4、患者自身特殊體質

患者自身特殊體質也是造成醫療損害結果的原因,這種情況在侵權法中被稱之為“蛋殼腦袋規則”。倘若被告敲擊了腦殼如雞蛋殼般薄的人,則即使他不可能知道受害人的這一特殊敏感性也必須為此損害承擔賠償責任。但應當注意的是,“蛋殼腦袋規則”即使要求加害人承擔賠償責任,也必須考慮受害人自身特殊體質的原因力,根據加害人行為的原因力確定其賠償責任。患者自身特殊體質通常與醫療過失行為一同構成醫療損害結果的共同原因。因此,應當對患者自身特殊體質與醫療過失行為進行原因力比較,確定醫療過失行為的原因力,據此確定賠償責任。

(二)原因力比較的方法

在醫療損害賠償責任的確定中進行原因力比較的方法是:首先,應當確定哪些行為和事實是醫療損害結果發生的原因；其次,確定醫療過失行為屬于直接原因還是間接原因、主要原因還是次要原因；最后,對諸種原因力對損害發生所起的作用力進行分析,確定醫療過失行為的具體原因力。

通常情況根據以下因素來判定共同原因中各個原因對損害結果發生的具體原因力的大小。原因力的大小取決于各個共同原因的性質、原因事實與損害結果的距離以及原因事實的強度；直接原因的原因力優于間接原因的原因力；主要原因的原因力優于次要原因的原因力；原因事實強度大的原因力優于原因事實強度小的原因力；原因事實距損害結果近的原因力優于原因事實距損害結果遠的原因力。

1、 直接原因和間接原因

直接原因是指與損害結果之間自然連續、沒有任何中斷因素存在的原因；間接原因是指與損害結果沒有直接的自然聯系、通過介入因素對損害結果起到一定作用的原因。直接原因一般直接作用于損害結果,其導致損害結果的發生符合事件發生順序,它在損害的產生、發展過程中表現出某種必然的、一定如此的趨向。直接原因之所以具有原因力,并非是因為其與直接結果在時間上和空間上最為接近,而是因為在原因與損害結果之間的因果關系運動中不存在其他會對此因果關系產生影響的行為或自然因素的介入。而間接原因對損害的發生不起直接作用,其往往是在偶然地出現了第三人的行為、受害人的因素、某種非人力的因素等介入的情況下,與這些因素相結合,才產生了損害結果。在通常情況下,間接原因距離損害結果越遠,其原因力越弱,而不是像傳統理論那樣認為間接原因對損害結果無原因力。

醫療過失行為是直接原因的,應當確定該行為的原因力大小,進行原因力比較,據此確定應當承擔的賠償責任。在通常情況下,間接原因不一定具有原因力,不一定都要行為人負責。但是,在醫療過失行為是醫療損害結果發生的間接原因時,醫療過失行為通常具有原因力,只是因原因力較小而處于次要地位。

研究間接原因并不僅僅在于確定醫療過失行為對損害結果發生作用的大小,還要依此確定其他原因對于醫療損害結果發生的原因力。如果其他因素對醫療損害結果的發生具有間接原因,發生較弱的原因力,則應當在醫療機構應當承擔的賠償責任范圍中予以扣除。

2、主要原因和次要原因

在直接原因造成損害結果發生時,有時原因會有若干個,這些原因對共同損害結果的發生都起到了直接作用,只是作用的程度有所不同。這些共同的直接原因,根據其發生作用的情況不同,可以分為主要原因和次要原因。其中,對損害結果的發生或擴大起主要作用的是主要原因,原因力較大；對損害結果的發生或擴大起次要作用的是次要原因,原因力較小。《觸電人身損害賠償解釋》第2 條第2 款規定的“致害人的行為是損害結果發生的主要原因,應當承擔主要責任；致害人的行為是損害結果發生的非主要原因,則承擔相應的責任”就是對主要原因和次要原因及其責任的區分。在一般情況下,醫療過失行為是醫療損害結果發生的主要原因的,醫療機構就應當承擔主要責任；如果是次要原因,則應當承擔次要責任。不過,這只是一般情況,如果醫療過失行為是主要原因,其他因素也是主要原因,或者幾個其他因素結合起來構成主要原因,則應當進行原因力比較,最終確定原因力大小。

在具體進行原因力比較的時候,筆者認為,可以從以下幾個方面考慮:(1)醫療過失行為與醫療損害結果之間有無因果關系。沒有因果關系的,就沒有必要進行原因力的比較分析。(2)醫療過失行為與醫療損害結果之間有因果關系的,應當確定醫療過失行為是直接原因還是間接原因,是主要原因還是次要原因,是強勢原因還是弱勢原因。(3)進行原因力比較,確定醫療過失行為導致醫療損害結果的具體程度。應當把造成醫療損害結果的全部原因看做100%,把全部損害結果看作100% ,將各個不同的原因進行比較,確定各個原因在全部原因中所占的百分比,就能夠確定醫療過失行為的具體原因力。

(三)原因力比較時過失因素的考量

原因力和過錯并非一個概念,因此原因力比較和過錯比較也并非同一個規則。在醫療過失賠償責任中,由于醫療過失行為的歸責原則是過錯原則,因此,只有具有過失的醫療行為才能構成醫療過失賠償責任。沒有過失,就沒有醫療過失行為。在研究醫療過錯參與度時使用醫療過錯概念的做法也是不準確的,因為在醫療過失行為中不可能存在故意,哪怕是間接故意。如果一旦存在故意,醫療過失行為就變為犯罪行為,而不是侵權行為了。

在一般情況下,原因力與過錯具有相互影響的關系,過錯的程度與原因力的大小基本相適應。因此,在確定共同原因的侵權賠償責任時,基本上是按照過錯、原因力的綜合比較來確定違法行為人的賠償責任的。在醫療過失行為中,由于主要是將醫療過失行為與患者疾病原因、自身特殊體質原因以及醫療意外原因進行比較,故原則上不必進行過錯比較,僅比較原因力就能夠確定醫療機構的賠償責任。如果醫療機構的過失程度特別重大或者過于輕微,則應當依據對過失程度的判斷,適當加重或者減輕醫療機構的賠償責任,可以不完全按照原因力的程度確定。