本網徐州訊：醫生治病救人，被譽為白衣天使，所以是人們比較向往和尊重的一個職業。但醫生能否跨科行醫或者到其他醫院行醫，是目前基層特別是鄉鎮和社區醫療衛生組織普遍存在的一個問題。最近，徐州市泉山區法院審結的一個鄉鎮衛生院因醫生跨科行醫造成醫療事故被保險公司拒賠的案件，為基層醫療衛生組織如何避免醫生跨科行醫或者到其他醫院行醫的行為敲響了警鐘。

投保醫療責任險

徐州市某鄉鎮衛生院（以下簡稱“衛生院”）為事業單位法人，其業務范圍是為本社區提供內、外、婦產、兒科、中醫、五官、計劃生育技術服務，并開展預防保健、醫學檢驗、醫學影像、醫療康復等診療科目，1995年被評定為一級甲等醫院。2006年12月1日，向縣級衛生行政部門申報開展包括“子宮全切術、子宮肌瘤剜除術、古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術、宮外孕手術、附件切除術、前庭大腺囊腫手術、中期妊娠引產術、二度會陰裂傷縫合術”在內的部分丙類手術并得到批準。

2007年1月13日，衛生院向徐州某保險公司（以下簡稱“保險公司”）投保醫療責任保險，并簽訂了《醫療責任保險合同書》，其中約定被保險人為衛生院及全體醫務人員，保險責任及范圍為在本保險期和追溯期內被保險人在診療活動中因執業過失造成患者人身傷害，發生保險責任范圍內的醫療事故或者醫療事故爭議后，依法應由被保險人承擔的民事賠償責任及被保險人的法律費用，由保險人在合同約定的限額內負責賠償；雙方根據本合同約定的保險金額執業可保利益，保險人每次付給被保險人每次賠償限額30萬元，保險期間內累計賠償限額30萬元；本保險合同自2007年1月14日零時起生效至2008年1月13日二十四時止，追溯期自2006年1月13日零時至2007年1月13日二十四時止。

保險合同第三條責任免除條款約定下列原因引起的患者的傷害或損失，不論本保險是否過錯以及本保險被保險人是否應承擔賠償責任，保險人均不予賠償：“投保人、被保險人的故意行為；未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療護理工作；被保險人從事未經國家有關部門許可的診療護理工作”。衛生院在提交給保險公司的《醫療責任保險投保單》中投保人聲明的內容為：保險人已將對應保險條款內容和責任免除內容向投保人作了充分說明，投保人對保險條款內容和責任免除內容及保險人的說明已經了解，并已經與保險人約定，從本保險單簽發之日起保險合同生效，保險人開始承擔保險責任。同日，被告向原告簽發了《醫療責任保險單》。

跨科行醫惹禍端

2007年5月5日，患者習楚云因“停經41周、無產兆”入住衛生院，入住當日在硬膜外麻醉下行剖腹產術，手術者婁元清。術中取出一成活女嬰，阿氏評分10分。習楚云于2007年5月11日自動出院，出院后小腹一直疼痛并伴有發熱諸癥，后病情加重。2007年10月初，習楚云到徐州市某醫院就診，經診斷為宮內異物（紗布殘留）并造成子宮直腸瘺。后經宮腔鏡下行剖宮手術，取出遺留紗布兩塊。11月22日，習楚云再次入住徐州市某醫院，行“次全子宮切除+結腸穿孔修補術”。

2008年1月24日，習楚云將衛生院告上法庭，要求其賠償各項損失125725元。在案件的審理過程中，法庭根據衛生院的申請，先后委托省、市兩級醫學會對該次醫療行為進行醫療事故技術鑒定，結論為：本案例屬于三級丙等醫療事故，醫方承擔完全責任。法庭認為衛生院在為習楚云手術時粗心大意，不負責任，將紗布遺留在習楚云的腹腔內，給習楚云造成了較大的精神痛苦和身體傷痛并且造成了一定的經濟損失，衛生院應承擔全部責任，遂判令衛生院賠償習楚云各項損失共計99700.69元，并承擔案件受理費及鑒定費合計6330元。

2009年4月2日，衛生院要求保險公司按保險合約定進行理賠，保險公司向衛生院發出《保險拒賠或注銷通知書》，認為根據《江蘇省臨床各科室手術分類（暫行）》的規定，子宮下段剖宮產術和子宮全切術屬丙類手術，而衛生院作為一級醫院是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構，完成丁類手術，并注意其質量水平的提高。根據雙方合同“被保險人從事未經國家有關部門許可的診療護理工作”屬責任免除范圍的約定，此案屬于超范圍手術案件，予以拒賠處理。

起訴理賠有依據

2009年4月17日，衛生院將保險公司告上法庭，稱2007年1月13日，原告與被告簽訂醫療責任保險合同書，保險期限自2007年1月14日零時起至2008年1月13日二十四時止。2007年5月5日，孕婦習楚云在原告處行剖宮產手術時，術后宮內殘留紗布，導致子宮直腸瘺、子宮切除，醫患雙方發生醫療糾紛，經省、市兩級醫學會鑒定：“屬三級醫療事故，醫方承擔完全責任”。后患者提起訴訟，法庭判令原告賠償患者130301.52元。原告賠償后向被告進行理賠，被告于2009年4月2日作出《保險拒賠或注銷通知書》，以此案是超范圍手術為由予以拒賠處理。

原告認為，原告自1996年起被批準為一級甲等衛生院并經上級衛生主管部門批準可以開展部分丙類手術，所以原告開展行子宮下段剖腹產術并不是超范圍手術；而且省、市兩級醫學會對該醫療事故的兩次鑒定結論中，并未指出原告在診療過程中“從事未經國家有關部門許可的診療護理工作和超范圍手術行為”。因此，被告指責原告“超范圍手術”，拒賠理由不成立。請求法庭判令被告賠償原告醫療事故責任保險金額130301.52元的95%即123786.44元，并承擔未按規定時間賠償的滯納金。

原告為支持其訴訟請求，一是向法庭提交了上級衛生部門于1996年3月9日下發的《關于表彰一九九五年度“一級甲等醫院”的決定》，主要內容是對經市醫院評審委員會審定達到“一級甲等醫院”標準的鄉鎮衛生院進行表彰，以證據證明原告達到了一級甲等醫院的標準。二是《超范圍手術審批表》系經上級衛生部門審批的手術類別為丙類手術，名稱為子宮全切術、子宮肌瘤剜除術、古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術、宮外孕手術、附件切除術、前庭大腺囊腫手術、中期妊娠引產術、二度會陰裂傷縫合術，上級衛生部門在意見欄內填寫“同意，2006、12、1”字樣并加蓋了印章，以此證明其進行的該手術已經衛生主管部門批準。三是婁元清和儲文娟的有關證件，其中江蘇省衛生廳于1999年12月27日頒發給婁元清的執業醫師資格證書顯示的內容為專業臨床醫學、類別臨床，2002年12月4日頒發給婁元清的執業醫師資格證書顯示的內容為專業臨床醫學、類別臨床；縣級衛生部門于2003年5月6日頒發給儲文娟的執業醫師執業證書的執業類別為臨床，職業范圍為婦產科專業；市級衛生部門2002年9月28日對婁元清的母嬰保健技術考核項目是計劃生育技術服務（2002XZ），其中載明婁元清的技術專科是外科，技術職稱是醫師；市級醫學會于2006年12月20日為婁元清頒發了《江蘇省全科醫師崗位培訓合格證書》；市級衛生部門2006年6月16日對儲文娟的母嬰保健技術考核項目是計劃生育技術服務，其中載明儲文娟的技術?？剖怯媱澤夹g職稱是醫師，2007年12月5日對儲文娟的母嬰保健技術考核項目是助產技術，其中載明儲文娟的技術?？剖侵a技術，技術職稱是醫師，以上述證據證明進行該次手術的婁元清和儲文娟具有相應的資質。四是《醫療事故技術鑒定書》五份，其中習楚云的兩份，分析意見為“剖宮產紗布遺留宮腔導致術后并發子宮腸道瘺，子宮次全切與子宮腸道瘺有直接的因果關系，與子宮肌瘤無關”；姓名為陳陣合的兩份，分析意見為“……術前檢查不全面，手術方法不當，與術后膽總管遠端狹窄有因果關系；醫方進行此類手術的條件、資質不充分”；姓名為李璇的一份，分析意見為“衛生院助產人員在醫療行為中有超范圍行醫行為（助產人員只有接生資格但不能下醫囑）”，以此證據證明與其他的鑒定不同，該次醫療事故鑒定中沒有寫明超范圍行醫，進而證明本案涉及的醫療事故沒有超范圍行醫。

拒賠理由也充分

保險公司辯稱，原、被告間存在保險合同關系，原告發生醫療事故后向被告要求索賠，但遲遲未向被告提交其具有相關診療資質的批文、營業執照及相關醫生的資質證書，被告審核后認為原告發生醫療事故的手術超出其診療范圍，不在保險公司的賠償范圍內，因此被告予以拒賠合法。

被告為證實其訴訟主張，向法庭提交了醫療責任保險保險單副本、醫療責任保險投保單及所附《衛生院人員一覽表》、雙方簽訂的《醫療責任保險合同書》各一份，投保單機構類別填寫為“一級衛生院”。《衛生院人員一覽表》顯示婁元清為主治醫師、儲文娟為醫師、楊麗為護士，而《醫療責任保險合同書》對保險對象、保險責任及范圍、責任免除等進行了約定，被告以此說明原告在投保時的等級是一級醫院，且到原告索賠時也未提交其屬于一級甲等醫院的證據，根據有關規定，原告只能開展丁類手術，而原告在2007年5月5日進行的手術為丙類。

楊麗是執業護士而非科主任及主治醫師，沒有醫生的資質，婁元清雖具有主治醫師資格，但其不是婦產科執業手術醫生。因此，原告提供的人員資料不能體現相關醫護人員具有相應資質，原告在理賠時提交的住院病案一組、網上下載的醫師執業注冊信息兩份（婁元清、儲文娟各一份）。住院病案載明主治醫生為楊麗和婁元清、住院醫師為儲文娟，術前討論為婁元清、儲文娟和楊麗，證明該次手術是以上三人完成的。醫師執業注冊信息顯示婁元清執業范圍為外科專業，儲文娟執業范圍為婦產科專業，被告以上述證據證明原告并沒有進行丙類手術的資質且在手術過程中相關醫生也不具有婦產科手術資質。

法庭明斷論是非

2009年5月13日、5月27日，法庭就徐州某鄉鎮衛生院訴徐州某保險司保險合同糾紛一案，公開開庭進行了審理。法庭綜合原、被告雙方的舉證、質證和雙方當事人的陳述認為，結合原告的《醫療機構執業許可證》所載明的內容，可以確認《關于表彰一九九五年度“一級甲等醫院”的決定》所提及的衛生院就是原告衛生院本身?！冻秶中g審批表》加蓋了上級衛生部門的公章，被告雖對此提出質疑，但沒有相反的證據推翻該審批，法庭確定該證據的效力。原、被告雙方提交的關于婁元清的有關證件，只能表明婁元清具有外科醫生的執業資質，其做婦產科手術屬于超范圍行醫。對于原告主張的沒有見到醫療責任保險合同的主張，因該合同是雙方共同簽訂，且根據原告在投保單中的聲明，原告對醫療責任保險合同的內容應該是清楚的。

2009年5月22日，法庭經過兩次公開開庭審理后認為，原、被告雙方簽訂的《醫療責任保險合同書》系雙方真實意思表示，在原告交納保險費用及被告向原告簽發保單后，雙方間的保險合同依法成立并對雙方產生拘束力，雙方均應按合同條款的約定履行自己的權利義務。如在保險合同約定的期間內發生保險責任事故被告應當按約向原告理賠，但如果發生的醫療事故屬于保險合同約定的責任免除條款，則被告不負賠償責任。原告衛生院在保險期間的2007年5月5日發生醫療事故并已經法院判決確認向患者進行了賠償，該事實客觀存在。原告就該次醫療事故能否得到保險公司理賠的關鍵，在于原告在該次醫療行為中是否具有保險合同約定的責任免除的情形。

原告雖經衛生主管部門批準可以開展剖腹產術等丙類手術，但其負責為馬慧芳做剖腹產手術的主刀醫師不具備相應的執業資格，對于該次手術發生醫療事故所造成的損失，被告有權根據合同約定的免責條款拒絕理賠，因而原告的訴訟請求不能成立，依法不予支持。最后，法庭依照我國《保險法》第五條、第十七條、第十八條和《執業醫師法》第十四條的規定，判決駁回了徐州某鄉鎮衛生院的訴訟請求。

法官點評：

本案在審理的過程中，關鍵是要解決兩個問題：首先是原告在進行該次手術時是否經過了國家有關部門的審批。原告徐州市某鄉鎮衛生院通過驗收已于1995年達到一級甲等醫院的標準，根據《江蘇省臨床各科室手術分類（暫行）》關于各級醫院手術范圍的規定，原告的手術范圍為丁類手術，但在經衛生主管部門批準后可以開展部分丙類手術。根據法庭查明的事實，原告于2006年12月1日申報了包括子宮下段剖宮產術在內的丙類手術并得到了其衛生主管部門銅山縣衛生局的批準，因此原告作為醫療機構具有開展本案所涉及的丙類手術的資質。被告以雙方合同約定“被保險人從事未經國家有關部門許可的診療護理工作”屬責任免除范圍而予以拒賠的理由不能成立。

其次是參與該次手術的醫護人員是否具有國家有關部門規定的執業醫師資質。我國《執業醫師法》第十四條規定，醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫生執業活動?！督K省臨床各科室手術分類（暫行）》則對手術醫師分級、各級醫師的手術范圍、手術審批權限作出了具體規定，明確指出手術醫師均應依法取得執業醫師資格，醫師應根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，按照其分級在規定的手術范圍內進行手術。

法律和法規作出上述規定的目的是為了確保手術安全和手術質量，保護人民的生命安全和身體健康，維護醫者和患者的切身利益，任何醫療單位和醫療人員都必須遵照執業。

根據法庭查明的事實，參與本案涉及的手術人員中，孟麗不具備醫生資質，其在病案中作為主治醫師簽名顯然違反了相關的法律和法規規定。婁元清雖然具備醫師的資質，但其執業范圍為外科而沒有取得婦產科專業的執業資質，其主刀行剖腹產術應當屬于超范圍執業。儲文娟雖然具有婦產科專業的執業資質，但其在該次手術中并非主刀醫師。因此，原告實施的該次手術屬于保險合同約定的責任免除中“未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療護理工作”的情形。

綜上所述，原告雖經衛生主管部門批準可以開展剖腹產術等丙類手術，但其負責馬慧芳剖腹產手術的主刀醫師不具備相應的執業資格，對于該次手術發生醫療事故所造成的損失被告有權根據合同約定的免責條款拒絕理賠。原告的訴訟請求不能成立，遂依法判決不予支持。