均衡保護(hù)當(dāng)事人權(quán)益 促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展

??江蘇法院近5年保險合同糾紛案件審理情況調(diào)研報告

  　　本課題以2003年以來江蘇法院審理的保險合同糾紛案件為基礎(chǔ)，通過對1127件保險案件的復(fù)查，全面總結(jié)了保險合同糾紛的特點(diǎn)、案件審理中存在的問題及原因，重點(diǎn)就保險合同糾紛案件中認(rèn)識不一的焦點(diǎn)問題進(jìn)行了探討研究并就相關(guān)問題的司法裁判尺度提出了解決方案。本課題還就提升保險案件審判水平、發(fā)揮司法裁判對保險市場規(guī)制引導(dǎo)功能、促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展提出了對策。

保險合同糾紛案件的主要特點(diǎn)

  　　■案件數(shù)量呈連續(xù)增長態(tài)勢。全省法院受理的一審保險合同糾紛案件數(shù)量，2003年為695件，2004年為970件，2005年為1561件，2006年為2597件，2007年為4479件，2008年為6333件，逐年增幅十分明顯（詳見表一）。同時，保險合同糾紛案件占合同類糾紛案件的比重亦大幅上升，2005年首次超過1%（達(dá)1.06%）后，2006年達(dá)1.71%，2007年達(dá)2.24%，2008年達(dá)2.16%。

  　　■機(jī)動車保險糾紛成為數(shù)量最多的保險案件類型。由于近年來我國的汽車數(shù)量增長迅猛，交通路況復(fù)雜，機(jī)動車駕駛?cè)伺c非機(jī)動車駕駛?cè)恕⑿腥四暯煌ㄒ?guī)則等因素，交通事故頻發(fā)；加之道路交通安全法實(shí)施后，機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條例頒布滯后，在上述兩部立法之間存在著兩年多的空白期內(nèi)，包括法院在內(nèi)的社會各界對商業(yè)三責(zé)險性質(zhì)的認(rèn)識存在分歧。上述因素的疊加，使得因三責(zé)險而引發(fā)的保險糾紛在法院受理的保險案件總量中占有相當(dāng)比重。在復(fù)查的1127件案件中，各類機(jī)動車保險糾紛達(dá)917件，占81.37%。

  　　■個案標(biāo)的額總體呈下降趨勢。全省法院一審已審結(jié)保險合同糾紛個案平均標(biāo)的額2005年為112079元，2006年為83488元，2007年為68010元，2008年為72333元，總體上呈下降趨勢，且2005年至2007年降幅明顯（詳見表二）。案件數(shù)量大幅增長而個案標(biāo)的額下降，說明保險的消費(fèi)主體開始由單位向個人擴(kuò)展，消費(fèi)者的層次開始由高收入階層向中低收入者延伸，反映出保險市場的社會覆蓋面逐漸擴(kuò)大的趨勢。

  　　■案件相對集中于城區(qū)基層法院。各保險公司的分支機(jī)構(gòu)住所地往往集中在某個市的特定金融區(qū)域，造成各市的案件涌向個別區(qū)縣法院。一些基層法院的保險合同糾紛案件已經(jīng)占到民二庭案件總數(shù)的10%以上。例如，南京市白下區(qū)人民法院近三年來的比例均在12%以上，無錫市崇安區(qū)人民法院2007年的比例達(dá)16.5%。

  　　■案件調(diào)解撤訴率較低且呈下降趨勢。全省一審保險合同糾紛案件的調(diào)解撤訴率2006年為47.51%，2007年為47.85%，2008年為50.63%。在復(fù)查的1127件案件中，調(diào)解384件，撤訴148件，調(diào)解撤訴率為47.2%。橫向?qū)Ρ龋陀谕谌『贤m紛的平均調(diào)解撤訴率（63.78%）約15個百分點(diǎn)。縱向分析，保險合同糾紛案件的調(diào)解撤訴率2005年以來總體上呈下降趨勢。1998年至2002年，除2001年外，其余年度保險案件的調(diào)解撤訴率均在50%以上，其中2000年達(dá)61.94%，2003年為57.03%，2004年為61.18%，2005年為53.40%，而2006年、2007年均不到48%。

  　　■案件爭點(diǎn)相對集中于特定事項。無論是何種類型的保險糾紛案件，當(dāng)事人的爭議焦點(diǎn)主要集中在免責(zé)條款的范圍、保險人是否履行了明確說明義務(wù)和投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)三個方面。在復(fù)查的1127件案件中，爭議焦點(diǎn)指向上述三個方面的案件達(dá)854件，占75.78%。

  　　■部分投保人、保險人存在較強(qiáng)投機(jī)心理。保險公司出于展業(yè)競爭壓力，在訂立合同時，對相關(guān)合同條款甚至合同的承保范圍大都言之不詳，作夸大、虛假介紹的現(xiàn)象普遍存在。同樣，投保人對如實(shí)告知義務(wù)的履行缺乏主動性和嚴(yán)肅性，在保險期間不積極預(yù)防風(fēng)險，甚至放任事故的發(fā)生，以求得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如車損險中投保人擴(kuò)大損失、故意制造事故甚至騙保等現(xiàn)象嚴(yán)重。保險合同雙方當(dāng)事人均存在違背保險法最大誠信原則的行為，是導(dǎo)致保險糾紛增多的重要因素。

  　　■保險合同糾紛蘊(yùn)藏社會矛盾激烈。無論是人身保險，還是財產(chǎn)保險，保險事故發(fā)生往往意味著被保險人失去了財產(chǎn)、健康甚至生命，或者對外將承擔(dān)超出自身賠付能力的民事責(zé)任。被保險人或責(zé)任險的第三人將彌補(bǔ)損失或治療疾病等的希望全部寄托在申領(lǐng)保險金上，一旦遭到保險人拒絕，往往情緒激動，容易引發(fā)激烈的矛盾沖突，從而導(dǎo)致保險合同糾紛案件申訴、上訪率相對較高。

保險合同糾紛案件審理中存在的問題

  　　■同案異判現(xiàn)象較為突出。對于保險合同糾紛中免責(zé)條款的范圍、保險人是否履行了明確說明義務(wù)和投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)等諸多難題，不同法院之間、同一法院的不同法官之間認(rèn)識差異較大，同類案件處理尺度不一、相互沖突現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

  　　■區(qū)分界定復(fù)雜法律關(guān)系不清晰準(zhǔn)確。因保險合同糾紛往往涉及投保人、被保險人、保險人乃至受益人、責(zé)任險中的第三人等多方當(dāng)事人，相關(guān)案件還可能交織有侵權(quán)、婚姻家庭關(guān)系，審判實(shí)務(wù)中，一些案件的審理沒有考慮到相關(guān)權(quán)利人的利益，導(dǎo)致相關(guān)受益人權(quán)利落空，引起后續(xù)糾紛；有些案件的審理混淆了民事侵權(quán)責(zé)任、交通事故責(zé)任與保險合同賠償責(zé)任的關(guān)系，脫離了被保險人的侵權(quán)責(zé)任去確定保險人的賠償責(zé)任，與責(zé)任保險的基本原理相悖，責(zé)任承擔(dān)的判決結(jié)果違背了當(dāng)事人簽訂保險合同的本意。

  　　■復(fù)雜案件事實(shí)查明工作難度較大。由于在出險后的事故通知、現(xiàn)場勘驗(yàn)、損失認(rèn)定的機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)等諸多環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的規(guī)范和程序，導(dǎo)致與損失認(rèn)定有關(guān)的關(guān)鍵事實(shí)不明成為保險合同糾紛的重要誘因。有些案件存在騙保嫌疑，有些案件則出現(xiàn)了多家評估定損機(jī)構(gòu)就同一事故損失作出不同認(rèn)定的現(xiàn)象。這些都給法院查明事實(shí)增加了很大的難度，導(dǎo)致部分案件事實(shí)認(rèn)定不清不準(zhǔn)。

  　　針對審理中存在的以上問題，我們對其成因作了分析，主要有以下三點(diǎn)：

  　　■保險合同立法與司法解釋相對滯后。我國保險法采用的是公法（保險業(yè)監(jiān)管法）與私法（保險合同法）合一的立法模式。受監(jiān)管為主的立法思想影響，與保險業(yè)監(jiān)管立法相比，保險合同立法未受應(yīng)有重視，長期以來滯后于保險實(shí)踐。同時，保險法司法解釋尚未出臺。法律依據(jù)的相對模糊，導(dǎo)致保險糾紛當(dāng)事人對應(yīng)否理賠的理解不一，對案件處理結(jié)果的預(yù)期產(chǎn)生差別，致使糾紛大幅增長并增加了案件調(diào)解的難度，司法尺度不統(tǒng)一的問題亦由此產(chǎn)生。

  　　■保險法學(xué)研究較為薄弱。在立法滯后、司法解釋空白的背景下，法官對保險法學(xué)理論的需求和依賴大大增強(qiáng)。然而，商法學(xué)界公認(rèn)保險法學(xué)的研究在整個民商法領(lǐng)域處于最薄弱的地位。同時，法學(xué)界和保險業(yè)界溝通不夠，法學(xué)界思考保險法問題時往往忽略保險業(yè)的固有屬性，習(xí)慣性地套用民法的一般思維；保險界則缺乏抽象的法律思維訓(xùn)練，更多關(guān)注保險業(yè)技術(shù)性操作層面的研究，而且在研究思路上過于考慮保險公司一方的利益，以至于法學(xué)界和保險界均對保險合同法缺乏整體性深入研究。這不僅成為引發(fā)糾紛的重要原因，更加劇了保險案件審判尺度不統(tǒng)一的現(xiàn)象。

  　　■處理保險糾紛的掣肘因素較多。與普通案件相比，保險糾紛的起因往往是大家都不愿意看到的災(zāi)難和不幸，案件處理結(jié)果與被保險人的切身利益密切相關(guān)，有的甚至關(guān)系到被保險人的生存問題。因此，被保險人在訴訟過程中往往情緒激烈，動輒揚(yáng)言信訪上訪，給法院的維穩(wěn)工作造成很大壓力。一些法官出于息事寧人的態(tài)度，加上對遭遇不幸者的同情，往往對法律原則犧牲較大，進(jìn)一步導(dǎo)致案件審理尺度的差別。

提升保險案件審判水平的對策

  　　當(dāng)前，面對保險糾紛案件急速上升，新情況新問題不斷涌現(xiàn)，而司法裁判尺度亟待統(tǒng)一的緊迫現(xiàn)實(shí)，需要我們以更廣闊的視野、在更高的層面、以更周全的方式、在深入研究的基礎(chǔ)上提出更為妥當(dāng)?shù)膽?yīng)對之策。

  　　■立足服務(wù)和諧社會大局，高度重視保險案件審判工作 

  　　重視保險案件審判是提升保險案件審理質(zhì)量的前提和關(guān)鍵。之所以要特別重視這類案件的審判，不僅僅是為了應(yīng)對當(dāng)前這類案件大幅上升的需要，更是服務(wù)和諧社會大局的需要。商業(yè)保險雖然屬于商業(yè)領(lǐng)域，卻具有非常強(qiáng)烈的社會意義，蘊(yùn)含著巨大的社會價值，隨著經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)一步發(fā)展，保險的社會覆蓋面將越來越廣泛，將與社會保險共同發(fā)展成為社會安全保障的兩大支柱。2006年6月國務(wù)院頒布的《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確指出：“保險是市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要組成部分，在社會主義和諧社會建設(shè)中具有重要作用。”胡錦濤總書記在黨的十七大報告第八部分“加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會建設(shè)”中指出：“社會保障是社會安定的重要保證。要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系。”將商業(yè)保險提升至保障民生的高度，在歷次黨的代表大會文件中還是第一次。因此，高度重視保險案件審判，盡快尋找出合理的解決方案處理好個案，并進(jìn)而將處理方法上升為明確的司法規(guī)則，在一定范圍內(nèi)補(bǔ)充立法規(guī)則之不足，為保險公司與投保人等提供行為指引，從而減少因規(guī)則不明而引發(fā)的不必要紛爭，將成為人民法院服務(wù)和諧社會大局的重要切入點(diǎn)，也是人民法院貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的務(wù)實(shí)舉措。

  　　■辯證看待保險糾紛當(dāng)事人之間的關(guān)系，努力實(shí)現(xiàn)各方當(dāng)事人的利益平衡

  　　注重對投保人、被保險人、受益人利益的保護(hù)是保險立法的基本精神，是保險案件審判工作應(yīng)當(dāng)始終堅持的司法立場，這不僅是基于保護(hù)弱者的民法原則，亦是基于促進(jìn)、保障保險市場健康發(fā)展從而長遠(yuǎn)有利于保險公司的深層次考慮。但不應(yīng)當(dāng)顧此失彼，不能將加強(qiáng)對被保險人等主體的保護(hù)力度極端化，對被保險人的保護(hù)不應(yīng)超出合理的限度。鑒于保險案件不同于一般的民商事案件，把握這一限度的關(guān)鍵因素在于尊重保險業(yè)的固有屬性，主要體現(xiàn)在兩方面：一是尊重保險的精算基礎(chǔ)；二是顧及保險共同團(tuán)體的存在。在一定意義上，尊重保險業(yè)固有屬性亦是在深層次上保護(hù)被保險人等主體利益的需要。

  　　■堅持正確的價值取向，注重法律效果與社會效果的統(tǒng)一

  　　在保險法律依據(jù)缺失、保險法理研究滯后、審判實(shí)踐中分歧較多的背景下，以正確的價值導(dǎo)向和良好的社會效果作為判決的重要衡量因素，有助于在宏觀上準(zhǔn)確把握案件處理結(jié)果，保證案件得到公正妥當(dāng)處理。高度重視判案法律效果與社會效果的統(tǒng)一，是堅持“三個至上”的內(nèi)在邏輯結(jié)果。例如，在如何看待保險人設(shè)置的諸如按照被保險人在交通事故中所負(fù)責(zé)任比例賠付車輛損失（即被保險人在事故中負(fù)全責(zé)的全賠、無責(zé)的不賠）的車損險條款效力問題上，要看到這種條款既不符合投保人投保車損險的目的，又在客觀上助長了道德風(fēng)險，在價值取向出現(xiàn)根本性偏差，應(yīng)當(dāng)依照合同法第四十條的規(guī)定，認(rèn)定該條款無效，保險人應(yīng)當(dāng)賠償被保險人在無責(zé)情況下發(fā)生的車輛損失。又如，對于醉酒駕車發(fā)生交通事故的投保人以保險公司未履行對“醉酒駕車”免責(zé)條款說明義務(wù)為由請求賠付問題，我們認(rèn)為，基于裁判的社會效果和價值取向的考慮，應(yīng)當(dāng)放寬對保險人就明確說明“醉酒駕車”免責(zé)條款的舉證責(zé)任，支持保險公司拒賠抗辯。

  　　■隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，逐步加大對保險公司的司法規(guī)范力度

  　　法院在保險案件審判中應(yīng)當(dāng)注意發(fā)揮司法對保險業(yè)的支持與規(guī)范功能。一方面，依法支持保險公司的合理訴求，促進(jìn)我國保險業(yè)的發(fā)展壯大，更好地發(fā)揮其在社會主義和諧社會建設(shè)中的作用。另一方面，要依法規(guī)范保險公司的經(jīng)營活動。在堅持保護(hù)保險消費(fèi)者利益的同時，通過司法裁判的規(guī)范作用提升保險公司競爭力，從而促進(jìn)保險業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。在具體的司法尺度把握上，應(yīng)當(dāng)堅持動態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)當(dāng)與我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展階段和保險業(yè)的發(fā)展階段相適應(yīng)，總體上不斷加大規(guī)范力度，促使保險公司的規(guī)范經(jīng)營水平隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展而同步提高。

  　　■深入研究保險審判中的法律適用難題，努力提供明確統(tǒng)一的司法規(guī)則

  　　當(dāng)前保險糾紛當(dāng)事人之間的爭執(zhí)點(diǎn)幾乎遍及保險各環(huán)節(jié)，新保險法通過后，保險審判實(shí)踐中面臨的眾多問題仍然缺乏直接的立法依據(jù)，有必要對新保險法仍未規(guī)定或規(guī)定不明確的問題加以深入研討，在此基礎(chǔ)上總結(jié)提煉出妥當(dāng)?shù)乃痉ㄒ?guī)則，以進(jìn)一步提升保險案件審判水平，促進(jìn)司法尺度統(tǒng)一。我們在全省保險法疑難案例研討會的基礎(chǔ)上，結(jié)合新保險法的規(guī)定，梳理了新保險法實(shí)施后審判實(shí)踐中仍將面臨的普遍性爭議問題，多達(dá)40個左右。我們將從保險法規(guī)范的解釋、保險法理、當(dāng)事人利益平衡、判決的價值取向及判例效果等層面，全方位、多角度地加以探究，努力尋求最佳處理方案，及時統(tǒng)一全省法院的處理尺度。在此僅就其中爭議較大的三個問題提出初步處理意見：

  　　□免責(zé)條款的范圍。保險合同中的免責(zé)條款在保險案件審理中具有特殊的地位。保險人往往援引免責(zé)條款作為拒賠的依據(jù)，免責(zé)條款還是保險法要求保險人履行明確說明義務(wù)的客體，因此，免責(zé)條款范圍的認(rèn)定便成為決定案件最終處理結(jié)果的重要因素，成為保險糾紛當(dāng)事人之間爭執(zhí)的焦點(diǎn)和影響司法尺度統(tǒng)一的難點(diǎn)。保險合同中，除了明確標(biāo)注的“除外責(zé)任”條款外，還存在一些客觀上減輕或者免除保險人賠付責(zé)任或者限制被保險人權(quán)利的條款。對于后者是否也屬于免責(zé)條款，并進(jìn)而賦予保險人明確說明義務(wù)，實(shí)踐中爭議較大。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，對免責(zé)條款應(yīng)從狹義上理解，免責(zé)條款僅限于保險條款中的“除外責(zé)任”條款；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，對免責(zé)條款應(yīng)從廣義上把握，凡是保險人援引可減少或免予承擔(dān)保險責(zé)任的合同條款均為免責(zé)條款，包括保險合同約定的免賠率、免賠額、等待期、保證條款以及約定當(dāng)投保人或被保險人不履行義務(wù)時，保險人全部或部分免除賠付責(zé)任的條款。我們傾向認(rèn)為，對免責(zé)條款應(yīng)從廣義上理解，但須避免片面化，注意度的把握。一方面，鑒于除外責(zé)任條款之外的免除或限制（限制實(shí)為部分免除）保險人責(zé)任的條款分散于保險條款中，非經(jīng)保險人特別說明，投保人一般無從關(guān)注，易造成利益失衡的局面，有必要將其作為免責(zé)條款從而賦予保險人明確說明義務(wù)；而且，新保險法第十七條第二款表述上的變化（將保險人履行明確說明義務(wù)的客體從“保險人責(zé)任免除條款”修改為“免除保險人責(zé)任的條款”），似乎也傳遞出了這樣的立法精神。另一方面，在除外責(zé)任條款之外認(rèn)定的免責(zé)條款，其范圍不宜過于擴(kuò)大，保險合同約定的免賠率、免賠額、等待期、保證條款不應(yīng)當(dāng)屬于免責(zé)條款。

  　　□保險人履行明確說明義務(wù)的度的把握。保險法將保險人未履行免責(zé)條款明確說明義務(wù)的法律后果設(shè)定為“該條款不產(chǎn)生效力”，該規(guī)定對保險人有很強(qiáng)的殺傷力，往往被投保人援引作為對抗保險人的主要理由之一。法官關(guān)于保險人是否履行了明確說明義務(wù)的判斷遂成為影響案件判決走向的決定性因素之一。由于保險法并未就明確說明的方式作進(jìn)一步界定，司法實(shí)踐中關(guān)于保險人是否履行了明確說明義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)或?qū)捇驀?yán)，存在較大分歧。最高人民法院研究室曾通過批復(fù)就明確說明作過界定，認(rèn)為保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。新保險法第十七條通過“投保單應(yīng)附格式條款”、“對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明”等新規(guī)定，進(jìn)一步強(qiáng)化了保險人的明確說明義務(wù)，但依舊缺乏可操作性。實(shí)踐中的爭論在于：新保險法中所謂的條款“內(nèi)容”是否包括概念、內(nèi)容及其法律后果；是否對于所有的免責(zé)條款均要就其概念、內(nèi)容及其法律后果向投保人作解釋。我們傾向認(rèn)為，對于免責(zé)條款的明確說明義務(wù)的界定，應(yīng)當(dāng)隨著社會發(fā)展和公眾認(rèn)知能力、范圍的變化而變化。以機(jī)動車保險為例，上世紀(jì)90年代與現(xiàn)在的車輛普及率不可同日而語，在當(dāng)時需要進(jìn)一步解釋才能使投保人清晰了解的免責(zé)條款，放在現(xiàn)在看可能已經(jīng)被歸入人所共知的社會常識。對于含義清楚即便不作解釋普通社會成員均能理解其真實(shí)含義和法律后果的免責(zé)條款，保險人應(yīng)無必要再作額外解釋。

  　　□體檢程序的介入能否減輕或免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)。投保人的如實(shí)告知義務(wù)與保險人的明確說明義務(wù)相互對應(yīng)，是保險立法基于最大誠信原則分別賦予雙方當(dāng)事人的基本義務(wù)。與投保人往往以保險人未履行明確說明義務(wù)為由攻擊保險人相似，保險人在訴訟中往往以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠，由此引發(fā)的糾紛數(shù)量眾多，體檢程序的介入能否減輕或免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)，即為其中問題之一。有意見認(rèn)為，被保險人確有影響保險人決定承保的疾病，只要體檢未能發(fā)現(xiàn)，就應(yīng)視為投保人的隱瞞不構(gòu)成未履行如實(shí)告知義務(wù)。我們傾向認(rèn)為，體檢是保險人用于過濾欺詐投保的輔助手段，在詢問告知主義的立法例下，不應(yīng)因此減輕投保人的如實(shí)告知義務(wù)，否則僅因保險人采用了醫(yī)生體檢手段而免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)，無異于鼓勵保險欺詐，社會效果不佳。而且，對于同樣的情形（即投保人違背如實(shí)告知義務(wù)而保險人承保時并不知情），結(jié)果卻因被保險人是否體檢而完全相反，有違情理和邏輯。

  　　（江蘇省高級人民法院課題組，該課題由該院副院長胡道才主持）

2009、5、22