提要：醫(yī)療損害賠償，一直是民事審判中的疑難問(wèn)題，是社會(huì)公眾關(guān)注的熱點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任問(wèn)題進(jìn)行深入研究，具有十分重要的意義。

醫(yī)療損害的概念。醫(yī)療損害賠償?shù)男再|(zhì)。當(dāng)醫(yī)療損害中的侵權(quán)責(zé)任及違約責(zé)任發(fā)生競(jìng)合時(shí)，可由患者選擇訴訟。

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)行為的概念。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：1、侵權(quán)行為人及受害人是特定主體。2、必須有違法行為或技術(shù)上的失誤。3、必須有損害事實(shí)。4、必須有因果關(guān)系。5、醫(yī)務(wù)人員主觀上必須有過(guò)失而不是過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)療損害與違約責(zé)任。醫(yī)療損害違約責(zé)任的概念及特征。醫(yī)療服務(wù)合同的概念及其特殊性。

醫(yī)療損害與舉證責(zé)任倒置。醫(yī)療損害訴訟中的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定及體現(xiàn)。在實(shí)際運(yùn)用上的三點(diǎn)存疑及相應(yīng)的觀點(diǎn)：1、患者存在片面理解，缺乏舉證積極性；2、審判人員的理解誤差；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全承擔(dān)舉證責(zé)任倒置的不妥之處。對(duì)部分雙方當(dāng)事人都舉證不能而實(shí)際操作又有待完善的案例，可考慮適用公平原則。

醫(yī)療損害賠償，一直是民事審判中的疑難問(wèn)題，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若千規(guī)定》確立此類(lèi)案件適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，以及國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，醫(yī)療損害賠償成為社會(huì)公眾關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)此進(jìn)行深入研究，具有十分重要的意義。

一、醫(yī)療損害的概念及法律特征

醫(yī)療損害是指在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的患者生命、身體健康權(quán)益損害。在醫(yī)療活動(dòng)中，有很多醫(yī)療行為都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，也就是說(shuō)正常的醫(yī)療行為本身對(duì)患者就可以造成一定程度的身體健康損害，如手術(shù)切口、各種藥物的副作用、X射線對(duì)人體的輻射等都是對(duì)人體健康的侵害，而在通常情況下，患者并不認(rèn)為這些醫(yī)療行為是對(duì)其身體健康權(quán)益的損害。

醫(yī)療損害與一般違約或侵權(quán)行為造成的損害的不同之處，就在于有部分醫(yī)療損害是合法的，或者說(shuō)不違法，所以不會(huì)被追究法律責(zé)任，而另一部分醫(yī)療損害不能為患者所接受，并且有時(shí)會(huì)被追究法律責(zé)任。因此，在司法實(shí)踐中可以將那些由正常的醫(yī)療行為造成的患者身體健康權(quán)益的損害稱為合理的醫(yī)療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫(yī)療損害后果稱為不良醫(yī)療后果。

因醫(yī)療損害而產(chǎn)生的賠償關(guān)系和賠償責(zé)任屬于民法調(diào)整的范圍。關(guān)于賠償責(zé)任的性質(zhì)，在國(guó)內(nèi)外民法理論界、立法和司法實(shí)踐中，通常認(rèn)為醫(yī)療損害賠償責(zé)任的基礎(chǔ)主要屬于侵權(quán)責(zé)任，同時(shí)還包括違約責(zé)任以及侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競(jìng)合，因醫(yī)療損害責(zé)任產(chǎn)生違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，可允許當(dāng)事人選擇訴訟的基礎(chǔ)一違約責(zé)任抑或侵權(quán)責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的民事責(zé)任應(yīng)分為兩類(lèi)：如果患者選擇違約之訴，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任；如果患者選擇侵權(quán)之訴，則適用侵權(quán)責(zé)任。

二、醫(yī)療損害與侵權(quán)責(zé)任

醫(yī)療侵權(quán)行為是產(chǎn)生醫(yī)療事故賠償責(zé)任最常見(jiàn)的主要依據(jù)，它是指醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度、診斷護(hù)理常規(guī)等，不法侵害病員生命健康權(quán)利的失職行為。病員依法享有生命健康的權(quán)利，任何人都不得侵犯，如果醫(yī)方因醫(yī)療事故致病員人身?yè)p害，病員即可依據(jù)我國(guó)《民法通則》第98條和第119條的規(guī)定，請(qǐng)求賠償，即醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：（一）侵權(quán)行為人必須是醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員。所謂醫(yī)務(wù)人員必須是經(jīng)過(guò)考核和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格及執(zhí)業(yè)證書(shū)的各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員。而受害人一般為到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病患者。（二）必須有違法行為或技術(shù)上的失誤。在實(shí)踐中，因醫(yī)療損害而承擔(dān)民事責(zé)任，絕大多數(shù)情況下是由于醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，而不是違反國(guó)家的法律法規(guī)。（三）必須有損害事實(shí)。損害事實(shí)是損害賠償法律關(guān)系賴以存在的基礎(chǔ)和根據(jù)。沒(méi)有損害事實(shí)，就沒(méi)有賠償?shù)拿袷仑?zé)任。這里提到的損害事實(shí)，是對(duì)患者造成的嚴(yán)重的不良后果，具體定義為直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損壞導(dǎo)致功能障礙。（四）損害事實(shí)與侵權(quán)行為之間必須有因果關(guān)系。因果關(guān)系從理論上講很容易理解，但在實(shí)踐中相當(dāng)復(fù)雜。主要包括：一因一果、一因多果、多因一果、多因多果四種類(lèi)型。對(duì)于多因一果和多因多果的處理，就要具體分析各個(gè)原因的不同地位和作用，以及多個(gè)結(jié)果的程度、誘因。如病人死亡、殘疾或功能障礙與疾病本身的自然轉(zhuǎn)歸常有密切聯(lián)系。有時(shí)因疾病重篤、復(fù)雜或已處晚期，而責(zé)任者的過(guò)失行為只是處于非決定性的地位，甚至是處于偶合地位，這些都要具體分析認(rèn)定。（五）醫(yī)務(wù)人員主觀上必須有過(guò)失而不是故意。構(gòu)成過(guò)失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)，違法性是醫(yī)務(wù)人員違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，而危害性則是危害行為的基本屬性。

三、醫(yī)療損害與違約責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任。目前理論界認(rèn)為，患者到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)患之間即構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合同義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。病員就診、醫(yī)療單位接受病員并為其診治，在醫(yī)患之間即成立了一種以醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)為內(nèi)容的合同關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)合同具有民事合同的一般屬性，符合《民法通則》第85條有關(guān)合同的定義。

但是，這種合同有一定的特殊性，當(dāng)病人求助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也同意對(duì)病人進(jìn)行治療時(shí)，并沒(méi)有產(chǎn)生一般意義上的合同。因?yàn)獒t(yī)生將做什么并未具體化、特定化，也就是說(shuō)對(duì)合同的權(quán)利義務(wù)沒(méi)有明確和具體的約定，實(shí)際上是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任建立在違反注意義務(wù)的默示協(xié)議的基礎(chǔ)上（因?yàn)楹贤皇菚?shū)面的，而且沒(méi)有明示保證治療一定成功，故稱默示協(xié)議）。從這個(gè)意義上來(lái)理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同義務(wù)，就能夠得出這樣的結(jié)論：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同義務(wù)并沒(méi)有改變也不得改變法律對(duì)醫(yī)生所要求的技能及注意義務(wù)即法定義務(wù)。既然這樣，有明確的書(shū)面合同約定的情況下，違反默示合同的責(zé)任與職業(yè)過(guò)失侵權(quán)責(zé)任之間并沒(méi)有什么本質(zhì)區(qū)別。在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違約時(shí)，考察的因素仍然是診療護(hù)理行為是否違反法定義務(wù)，這也是侵權(quán)責(zé)任中衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。如此看來(lái)，判斷醫(yī)療違約和判斷醫(yī)療過(guò)失之間并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別，除非醫(yī)患之間有明確的書(shū)面約定。

四、醫(yī)療損害與審判實(shí)踐

在審判實(shí)踐中，鑒于違約責(zé)任的構(gòu)成要件，以及有利于病員獲取賠償?shù)慕嵌确治觯噙m用侵權(quán)責(zé)任而不支持違約請(qǐng)求，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條規(guī)定："因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任"，即舉證責(zé)任倒置。最高人民法院在《〈規(guī)定〉的起草說(shuō)明》中指出：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，患者則處于相對(duì)的弱勢(shì)地位，依據(jù)舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則，患者往往因舉證不能而無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。為平衡當(dāng)事人利益，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨，《規(guī)定》對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確定了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則。

但應(yīng)如何正確適用該規(guī)則，還需進(jìn)一步探討和研究。

首先，作為原告一方的患者，對(duì)"舉證責(zé)任倒置"片面理解，缺乏舉證的積極性。審判實(shí)踐中，因醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，故患者對(duì)此產(chǎn)生依賴，一味強(qiáng)調(diào)舉證責(zé)任在對(duì)方，己無(wú)須提供過(guò)多的證據(jù)，造成原告在庭審舉證、質(zhì)證中的被動(dòng)和裁判案件的難度。

其次，審判人員對(duì)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)知識(shí)缺乏了解，以及《規(guī)定》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件中適用舉證責(zé)任倒置僅作了原則性的規(guī)定，造成審判人員對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)材料審查、認(rèn)證不準(zhǔn)以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供哪些證據(jù)掌握不準(zhǔn)，往往還是依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出醫(yī)學(xué)解釋，審判人員容易產(chǎn)生理解上的誤差，導(dǎo)致裁判的錯(cuò)誤，此為審理醫(yī)療侵權(quán)案件中適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則的又一難點(diǎn)。

還有，同時(shí)也是筆者認(rèn)為最重要的一點(diǎn)，就是在醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全承擔(dān)舉證責(zé)任存在兩方面的不妥。

一方面，作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任在于：舉證證明其已履行了法定義務(wù)，其醫(yī)療行為與原告的損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系，能夠證明此事實(shí)的最關(guān)鍵、最重要的證據(jù)是為醫(yī)療所掌握和控制的醫(yī)學(xué)記載資料。實(shí)踐中，從維護(hù)自身利益出發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏提供所有醫(yī)學(xué)記載資料的主動(dòng)性，僅提供對(duì)已有利的證據(jù)，而不提供對(duì)己不利的證據(jù)，甚至對(duì)原始醫(yī)學(xué)記載資料進(jìn)行銷(xiāo)毀、偽造、涂改，給整個(gè)訴訟活動(dòng)設(shè)置了障礙，使得審判人員不得不花費(fèi)大量的精力去調(diào)查收集證據(jù)，影響了辦案效率。

另一方面，在部分案例中，要讓作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一整套細(xì)致、完善、涉及整個(gè)醫(yī)療過(guò)程始終的醫(yī)學(xué)記載資料，從實(shí)際操作上講也產(chǎn)比較困難。筆者認(rèn)為，其一，從實(shí)際操作上講，醫(yī)院不可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員的所有活動(dòng)進(jìn)行全方位記錄。其二，即使有拍攝記錄的條件，讓每位護(hù)理人員全部在拍攝探頭下，演示操作過(guò)程也并非所有醫(yī)院均能做到。其三，以藥物注射過(guò)量引起的醫(yī)療糾紛為例,即使醫(yī)院證明在藥物調(diào)劑過(guò)程中的配入劑量是合理的，但要證明注入到患者體內(nèi)的為同一劑量藥物也很困難。故筆者認(rèn)為，作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此類(lèi)案件中同樣會(huì)出現(xiàn)舉證不能的情況。

因此，筆者認(rèn)為在特殊情況下，可適用公平原則。根據(jù)我國(guó)《民法通則》第132條的規(guī)定："當(dāng)事人對(duì)造成損害沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。"

醫(yī)療損害賠償糾紛與其他人身?yè)p害賠償糾紛相比，其特殊性自不等言，因此審判實(shí)踐中對(duì)部分雙方當(dāng)事人都舉證不能而實(shí)際操作又有待完善的案例，可考慮適用公平原則，但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制其范圍，不能泛化，適用公平原則應(yīng)注意避免平均化傾向，應(yīng)著重考慮受害人的損害程度、當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)狀況、公平分擔(dān)。