近年來，法院在審理道路交通事故人身損害賠償糾紛案件時發(fā)現(xiàn)存在受害人騙取醫(yī)保賠付的情況。例如，原告（受害人）在就醫(yī)時先在甲醫(yī)院住院治療，治療22天后，轉(zhuǎn)入乙醫(yī)院治療，在乙醫(yī)院住院治療期間受害人編造受傷理由向社保機構(gòu)申請醫(yī)保報銷，最終，受害人在乙醫(yī)院出院結(jié)算時，由醫(yī)保統(tǒng)籌支付了數(shù)千元的醫(yī)療費用。隨后，受害人又將交通事故相關(guān)責(zé)任人訴至法院，在其訴訟請求中仍然主張該醫(yī)保統(tǒng)籌報銷的費用，給法院審理造成影響。交通事故人身損害賠償糾紛案件以及其他類型的人身損害賠償糾紛案件騙取醫(yī)保統(tǒng)籌費用的現(xiàn)象應(yīng)引起重視。

一、騙保行為的特點

1、騙保人多為道路交通事故侵權(quán)行為的受害人或其他人身損害賠償糾紛的受害人。有時，也有當(dāng)事人將自己的醫(yī)保卡借給別人使用，使他人從中騙取醫(yī)保統(tǒng)籌賠償，獲得額外利益。

2、上述受害人通過轉(zhuǎn)院治療或與醫(yī)院串通的方式逃避社保機構(gòu)對其受傷情況的調(diào)查核實，達到騙取社保賠償?shù)哪康摹?span lang="EN-US">

3、部分受害人獲得社保賠償后，又向法院提起訴訟，要求侵權(quán)人賠償，從中獲利。

4.部分受害人由于加害人沒有經(jīng)濟能力墊付醫(yī)療費用或者加害人逃逸，而醫(yī)療費數(shù)額較大，故謊稱自己不小心受傷的情形，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌支付醫(yī)療費。

5.社會保險部門對于受害人受傷情況的調(diào)查核實較為困難，有時，受害人入住的醫(yī)院出于同情受害人，也替住院或者轉(zhuǎn)院的當(dāng)事人隱瞞發(fā)生交通事故的情況，導(dǎo)致社保機構(gòu)受騙后對受害人作出賠付。

6.相關(guān)監(jiān)管制度的缺失，導(dǎo)致社保部門監(jiān)管不力。雖然醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定中將交通事故以及他人致害遭受人身損害的醫(yī)療費排除在醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍外，但是，對于受害人故意隱瞞交通事故受傷，編造自行受傷的情況，社保機構(gòu)調(diào)查力度不夠，監(jiān)管不到位。目前，在交通事故中受傷或者在其他他人致害受傷的糾紛中，受害人騙取醫(yī)保統(tǒng)籌賠償?shù)氖录l發(fā)，監(jiān)管制度上的缺失不容忽視。

二、應(yīng)對之策

1.社保機構(gòu)在辦理人身損害產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌報銷時，應(yīng)進行嚴格審查，必要時，到各大醫(yī)院調(diào)查了解該受害人是否有住院記錄，并向其第一入住醫(yī)院了解住院受傷的情況。另外，會同衛(wèi)生局，要求全市范圍內(nèi)醫(yī)院如實對患者受傷情況進行記錄，以便社保機構(gòu)對受傷情況進行調(diào)查核實。

2.社保機構(gòu)在受害人申請醫(yī)保統(tǒng)籌報銷時，應(yīng)向其入住的醫(yī)院了解受害人的治療情況，并結(jié)合受害人自述的受傷情況，對受害人自述受傷情況的合理性進行評估，若有不實情況，及時展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)騙保情況。

3.社保機構(gòu)在處理醫(yī)療費數(shù)額較大的醫(yī)保賠案時，應(yīng)主動到交警部門或受害人居住地公安機關(guān)了解受害人是否遭受交通事故或其他人身損害。

4.法院在審理涉及交通事故或其他人身損害賠償糾紛案件時，應(yīng)關(guān)注醫(yī)療費的支付情況，若發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費，應(yīng)及時到社保機構(gòu)了解情況，屬于騙保的，主動向社保機構(gòu)反映情況。社保機構(gòu)要配合法院調(diào)查，如實陳述受害人索賠醫(yī)療費的情況，法院調(diào)查的證據(jù)，也可以作為社保機構(gòu)處理騙保行為的依據(jù)。社保機構(gòu)通過法院了解到受害人有騙取醫(yī)保統(tǒng)籌賠付行為的，視受害人態(tài)度，進行行政處罰或移交公安機關(guān)處理。

5.通過報紙、媒體報道騙取醫(yī)保賠付的相關(guān)案例，起到警示教育作用，使企圖鉆空子騙保的人不敢冒險，預(yù)防這類詐騙行為的發(fā)生。