摘要：醫(yī)師的告知義務(wù)源于醫(yī)師的一般注意義務(wù)，隨著告知義務(wù)重要性的逐步顯現(xiàn)，它從一般注意義務(wù)中分化出來而成為一項(xiàng)獨(dú)立的醫(yī)師義務(wù)。醫(yī)師告知義務(wù)是在二十世紀(jì)60年代"患者自主決定權(quán)"的法理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，并隨著國(guó)外法官的司法實(shí)踐而逐步確立起來。其目的在于提高患者在治療中的地位，尊重患者自己的意愿，協(xié)助患者做出與其個(gè)人價(jià)值有關(guān)的事項(xiàng)。對(duì)于醫(yī)生的告知義務(wù)，我國(guó)雖然有一些相關(guān)的法律規(guī)定，但目前立法尚不夠健全，不能有效的指導(dǎo)司法實(shí)踐。需要加以完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療合同  告知義務(wù)  知情同意權(quán)

一、案情簡(jiǎn)介

2006年8月，張某某因感覺左眼疼痛，到甲醫(yī)院眼科就診，經(jīng)診斷為"左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫"，需手術(shù)摘除。張某某在該院接受了左眼脂肪瘤摘除術(shù)，住院30天出院。出院后，張某某感到左眼上瞼下垂，不能睜眼。遂又到甲醫(yī)院就診，該院又為張某某實(shí)施了左眼上瞼下垂矯正手術(shù)。術(shù)后，張某某左眼能徽睜，但仍受限。此后，張某某到上海、北京等大醫(yī)院進(jìn)行檢查治療，均被告知其左上瞼下垂系由于左上瞼提肌損傷所致，無(wú)法進(jìn)一步醫(yī)治。張某某認(rèn)為自己的病情是由于甲醫(yī)院的不當(dāng)醫(yī)療行為所致，于是向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，要求調(diào)解處理。衛(wèi)生行政部門委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為：張某某手術(shù)后左眼上瞼下垂屬于手術(shù)并發(fā)癥，甲醫(yī)院在手術(shù)過程中并無(wú)不當(dāng)之處，雖然甲醫(yī)院手術(shù)前談話記錄不完善（未告知可能出現(xiàn)左眼上瞼下垂的后果），但與治療過程和結(jié)果無(wú)直接關(guān)聯(lián)，本起醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故。

張某某認(rèn)為自己到甲醫(yī)院就診，雙方已形成了醫(yī)患合同法律關(guān)系。甲醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)履行術(shù)前告知義務(wù)，但甲醫(yī)院在手術(shù)前未向自己告知術(shù)后并發(fā)癥，而且在為自己進(jìn)行手術(shù)過程中還刻斷了上瞼提肌，給自己肉體上和精神上造成了極大的痛苦，甲醫(yī)院的行為已經(jīng)構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)賠償自己的經(jīng)濟(jì)和精神損失。于是張某某向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，要求甲醫(yī)院賠償其經(jīng)濟(jì)損失共13萬(wàn)余元。

甲醫(yī)院認(rèn)為本院在為張某某進(jìn)行手術(shù)前，已經(jīng)將手術(shù)后可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)均告知了，已履行了術(shù)前告知義務(wù)，張某某本人亦在手術(shù)通知單上簽字，因此，張某某應(yīng)當(dāng)承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后果。而且經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定本起醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條之規(guī)定，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院在審理過程中查明了如下事實(shí)：甲醫(yī)院在為張某某實(shí)施左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未明確告知術(shù)后可能產(chǎn)生上瞼提肌斷裂的并發(fā)癥告知張某某。甲醫(yī)院提供的術(shù)前談話記錄內(nèi)容為：對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的總量予以說明，（1）手術(shù)腫瘤界限不清，分離困難；（2）手術(shù)中出血，術(shù)后感染；（3）術(shù)后瞼球粘連；（4）誤傷眼球內(nèi)其他組織，影響視力。人民法院委托法醫(yī)鑒定中心對(duì)張某某的傷情進(jìn)行了鑒定，結(jié)論為：張某某左眼上瞼重度下垂，容貌毀損，構(gòu)成九級(jí)傷殘。人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，甲醫(yī)院在為張某某實(shí)施醫(yī)療行為的過程中存在過錯(cuò)，而醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)并非以是否構(gòu)成醫(yī)療事故作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。在本案中，甲醫(yī)院未向張某某告知手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生目前的并發(fā)癥，侵犯了張某某對(duì)病情和手術(shù)可能發(fā)生的不良后果的知情權(quán)，使張某某遭受了重大的物質(zhì)和精神損害。因此判決：甲醫(yī)院應(yīng)賠償張某某醫(yī)療費(fèi)5000元，殘疾賠償金9000元、精神損失6000元。

在前述案例中，原告訴稱被告沒有完全履行告知義務(wù)，被告辯稱自己已履行告知義務(wù)，而法院最終審理認(rèn)為被告沒有完全履行告知義務(wù)。那么，法律為什么要規(guī)定醫(yī)方告知義務(wù)呢？它的來源和存在的基礎(chǔ)是什么呢？它的性質(zhì)又是怎樣的呢？

二、醫(yī)療合同告知義務(wù)的理論基礎(chǔ)與法律性質(zhì)

醫(yī)療合同，是以醫(yī)療服務(wù)為目的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成的合同。 醫(yī)療合同中的告知義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行醫(yī)療服務(wù)合同過程中，將患者的有關(guān)疾病診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風(fēng)險(xiǎn)等信息向患者本人或其他權(quán)利人進(jìn)行說明的義務(wù)。

（一）醫(yī)方告知義務(wù)的來源

傳統(tǒng)認(rèn)為，醫(yī)方告知義務(wù)源于患者享有的知情同意權(quán)。知情同意權(quán)最先是英美法領(lǐng)域的一個(gè)理論，基于該理論，在實(shí)施侵襲性醫(yī)療行為前，醫(yī)方應(yīng)該向患者提供患者行使自主決定權(quán)所需要的醫(yī)療信息，這是對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重。為了保證患者的自主決定權(quán)，醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，單純的獲得患者同意并不充分。要使患者的同意真正具有實(shí)質(zhì)意義，必須讓患者充分了解其同意對(duì)象的醫(yī)療行為為必要。

醫(yī)方告知義務(wù)與患者的知情同意權(quán)有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)生履行告知義務(wù)是滿足患者知情權(quán)和同意權(quán)的前提。無(wú)論是藥物治療還是進(jìn)行手術(shù)、放射治療都會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一定的傷害，只有醫(yī)生向患者履行告知義務(wù)，才能讓患者理解醫(yī)生的治療行為，進(jìn)而同意、配合醫(yī)生的醫(yī)療行為。因此，患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)，必然要求醫(yī)方充分履行告知義務(wù)。

我國(guó)在相關(guān)法律、法規(guī)中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)也作了相關(guān)規(guī)定。其中，《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害賠償單列為一章節(jié)，其第五十五條規(guī)定："醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。"此外，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定："醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。"《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定："在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。"《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條規(guī)定："醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。"

以上的各種規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)提高到法定義務(wù)的高度，對(duì)患者知情同意權(quán)的保障，以及平衡醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系具有重要作用。

（二）醫(yī)方告知義務(wù)的性質(zhì)

關(guān)于醫(yī)方告知義務(wù)的性質(zhì)，學(xué)者爭(zhēng)議頗多。有認(rèn)為其是有效同意的邏輯前提，有認(rèn)為其自身即為法律義務(wù)。而在認(rèn)為其為法律義務(wù)的觀點(diǎn)中，則又存在"治療義務(wù)之派生義務(wù)說"和"獨(dú)立義務(wù)說"之區(qū)分。  "治療義務(wù)之派生義務(wù)說"認(rèn)為：告知義務(wù)屬于醫(yī)療契約義務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)合同中醫(yī)方所應(yīng)承擔(dān)的注意義務(wù)的一部分，履行了告知義務(wù)，醫(yī)方自因合同的完全履行而不承擔(dān)法律責(zé)任，但醫(yī)方一旦違反告知義務(wù)，患者得以違約為由起訴要求賠償。"獨(dú)立義務(wù)說"認(rèn)為：告知義務(wù)并非醫(yī)療契約內(nèi)容，而是國(guó)家強(qiáng)制力對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)權(quán)做出的法定限制，由于患者人權(quán)是絕對(duì)權(quán)，優(yōu)于契約權(quán)利，因此告知義務(wù)應(yīng)屬于與醫(yī)療服務(wù)合同中約定的診療義務(wù)并立的法定義務(wù)。履行告知義務(wù)、取得了患者同意的醫(yī)療行為屬于因"違法性阻卻事由"成立而免責(zé)的行為，但若醫(yī)方未盡告知義務(wù)即剝奪了患者的知情同意權(quán)，在此基礎(chǔ)上醫(yī)方采取的專斷醫(yī)療行為更是直接侵害了患者的身體權(quán)和生命健康權(quán)，已構(gòu)成侵權(quán)，醫(yī)方應(yīng)就此承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。

筆者以為，可以從不同的角度對(duì)醫(yī)方告知義務(wù)作不同的定性。從患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的角度講，醫(yī)方告知義務(wù)的履行是患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的邏輯前提，沒有醫(yī)方告知義務(wù)的履行，患者的知情同意權(quán)就無(wú)從實(shí)現(xiàn)；從醫(yī)療合同的角度講，醫(yī)方告知義務(wù)是醫(yī)療合同的內(nèi)容之一，存在于醫(yī)療合同履行的整個(gè)過程，是醫(yī)療單位履行醫(yī)療合同的一項(xiàng)獨(dú)立的合同義務(wù)；從分配醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的角度講，醫(yī)方告知義務(wù)的履行構(gòu)成醫(yī)療行為違法性的阻卻要件，醫(yī)療告知是確定醫(yī)療行為正當(dāng)性的前提，在同意范圍內(nèi)，醫(yī)療行為具有正當(dāng)性，醫(yī)療告知及知情同意具有在醫(yī)患之間分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的功能。如果醫(yī)生已經(jīng)告知了實(shí)施某些具有侵害性的重大治療行為的風(fēng)險(xiǎn)性，患者或其家屬自甘冒險(xiǎn)而同意，則即使治療失敗或者發(fā)生了副作用、并發(fā)癥，只要醫(yī)療單位盡到了注意義務(wù)，則醫(yī)療單位不承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)方告知義務(wù)的履行

（一）醫(yī)方告知義務(wù)的主體及對(duì)象

從醫(yī)療合同雙方的當(dāng)事人來看，告知義務(wù)的主體是醫(yī)方，告知的對(duì)象是患者。但這里又一個(gè)問題就是醫(yī)方僅指醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是包括了醫(yī)療人員，告知對(duì)象的患者如果是未成年人或者精神病人應(yīng)該怎么辦？所以筆者認(rèn)為，對(duì)這里的"醫(yī)方"和"患者"應(yīng)作擴(kuò)大解釋。"醫(yī)方"應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員，因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)合同訂立、履行的過程中，醫(yī)方告知義務(wù)是一個(gè)復(fù)雜的體系，其中不僅包括經(jīng)治醫(yī)師就臨床診療行為進(jìn)行的說明與溝通，還包括藥師、麻醉師等輔助人員對(duì)相關(guān)事項(xiàng)的告知，以及其他工作人員向患者和相關(guān)權(quán)利人提供醫(yī)院、醫(yī)師能力水平和業(yè)績(jī)的貢獻(xiàn)性說明。因此，告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員和其他工作人員各司其職、各負(fù)其責(zé)共同完成。"患者"應(yīng)指患者及其近親屬，當(dāng)患者為未成年人或者精神病人或者喪失意識(shí)時(shí)，醫(yī)方可向其近親屬履行告知義務(wù)。

（二）告知義務(wù)的范圍及判斷標(biāo)準(zhǔn)

在前述案例中，我們可以看到，原告稱被告甲醫(yī)院并未向其告知手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生的并發(fā)癥，侵犯了其對(duì)病情和手術(shù)可能發(fā)生的不良后果的知情權(quán)，被告卻稱其履行了告知義務(wù)。這就涉及到告知義務(wù)的范圍問題。

楊立新教授指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的范圍主要是對(duì)患者做出決定具有決定性影響的信息。 根據(jù)此概念，楊立新教授吧告知義務(wù)的范圍歸結(jié)為三點(diǎn)：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、設(shè)備技術(shù)狀況等；（2）患者的病情以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、診斷方案；（3）轉(zhuǎn)醫(yī)或轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)。 除此之外，筆者認(rèn)為，還應(yīng)將以下幾個(gè)因素作為醫(yī)方告知義務(wù)的范圍：（1）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及其發(fā)生的幾率和防范的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥等向患者進(jìn)行告知；（2）醫(yī)方對(duì)個(gè)人信息的說明，如醫(yī)方是否吸毒、酗酒，醫(yī)方是否患有艾滋病等，以及醫(yī)方的職業(yè)資格、經(jīng)驗(yàn)等信息；（3）醫(yī)方對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及其它患者欲了解的相關(guān)信息的說明。這都將影響到患者是否進(jìn)行治療的決定。

在上述案例中，被告甲醫(yī)院沒有將原告手術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生的并發(fā)癥告知原告，而這一信息對(duì)原告來說具有決定性影響，如果原告知道這一信息，很可能就不會(huì)做這一手術(shù)。所以說被告甲醫(yī)院是沒有完全履行告知義務(wù)的。

在醫(yī)生履行其醫(yī)方告知義務(wù)后，如何判斷醫(yī)生是否已經(jīng)履行或充分履行其如實(shí)告知義務(wù)呢？醫(yī)方告知義務(wù)履行之判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？就此問題，學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)論。概括起來有以下幾種："理性醫(yī)師說"、"合理患者說"、"具體患者說"以及"折中說"。

"合理醫(yī)師說"是以合理醫(yī)師的專家判斷為標(biāo)準(zhǔn)，即只要作為合理醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)告知的信息均已告知患者就認(rèn)定醫(yī)方已充分履行告知義務(wù)；"合理患者說" 該主張，醫(yī)方告知的范圍、程度應(yīng)當(dāng)以一個(gè)理性患者在相同或類似情況下做出決定所需要的信息為準(zhǔn)；"具體患者說"認(rèn)為，醫(yī)方須就個(gè)別患者所認(rèn)為需要的信息都應(yīng)該加以告知，換言之，醫(yī)方告知信息的范圍

取決于具體患者 "折中說" 該說認(rèn)為，應(yīng)考慮患者與醫(yī)師兩方面的因素，主張醫(yī)方應(yīng)當(dāng)就一般患者做出決定所必要的、亦能為醫(yī)方所能預(yù)見的信息告知患者。

縱觀以上幾說，"理性醫(yī)師說"對(duì)醫(yī)方比較有力，患者若要證明醫(yī)方違反告知義務(wù)，還需要通過專家證言來證明，這對(duì)保護(hù)患者不利。"合理患者說"保護(hù)了患者自主選擇的權(quán)利，減輕了患者的證明責(zé)任，但其缺點(diǎn)在于"合理患者"為抽象性概念，如何認(rèn)定合理患者的客觀標(biāo)準(zhǔn)過于抽象，醫(yī)生在履行告知義務(wù)時(shí)，不好把握。 "具體患者說"在實(shí)踐中操作有一定難度，因?yàn)閷?duì)于醫(yī)方來說，要掌握每位患者的不同特質(zhì)和心理是不大可能的，也是不合理的。

醫(yī)患關(guān)系不同于一般的合同關(guān)系，醫(yī)療行為本身具有的高風(fēng)險(xiǎn)性和專業(yè)性必須賦予醫(yī)生一定的裁量權(quán)，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)有違誠(chéng)實(shí)信用原則，也不利于醫(yī)師主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，因此，筆者更傾向于折中說。該說在醫(yī)患之間尋找到了一個(gè)較為公平的平衡點(diǎn)，醫(yī)師的責(zé)任與他的權(quán)利相適應(yīng),實(shí)踐中亦有一定的可行性，也充分保護(hù)了患者的權(quán)利。

（三）告知的方式

筆者認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)方告知義務(wù)的方式主要有口頭和書面兩種形式。口頭形式在醫(yī)療活動(dòng)中最為常見且伴隨診療過程始終，一般包括醫(yī)師向患者口頭報(bào)告診斷結(jié)果、解釋檢查報(bào)告、說明藥物使用方法、提出治療方案、回答患者詢問等。書面形式是醫(yī)療服務(wù)合同中最重要的一種告知方式，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的病歷、知情同意書以及在其行醫(yī)場(chǎng)所以張貼、懸掛等多種方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介、名醫(yī)介紹、就醫(yī)指南等信息，都是其履行告知義務(wù)的表現(xiàn)。

（四）醫(yī)師說明義務(wù)的免除

醫(yī)師的說明義務(wù)并不是在任何情況下都必須履行的，在下列情況存在的時(shí)候應(yīng)當(dāng)免除：

1、 對(duì)危重病人或突發(fā)事故傷病員的緊急救治

當(dāng)患者的生命受到威脅或如不實(shí)施某一治療將因此導(dǎo)致患者受到嚴(yán)重或長(zhǎng)期的損害，而患者喪失同意能力且無(wú)法獲得患者親屬或法定代理人的同意，這種情況下醫(yī)方無(wú)需得到患者的知情同意。

2、醫(yī)療特權(quán)。

在某些特定的情況下，如醫(yī)生認(rèn)為告知某些信息會(huì)對(duì)患者有害，則醫(yī)生有權(quán)對(duì)患者隱瞞這些信息，這就是醫(yī)療特權(quán)。這樣，如果有合理的現(xiàn)象表明向患者的說明會(huì)使患者如此不安，以至可能對(duì)他的健康或利益造成威脅，醫(yī)生即可保留此信息或限制此信息的范圍。

3、患者自愿放棄接受醫(yī)生的說明

4、風(fēng)險(xiǎn)是為患者所知的或應(yīng)知的

對(duì)于長(zhǎng)期患慢性病的患者，對(duì)自身的疾病有了很深的了解，且對(duì)醫(yī)師實(shí)施的重復(fù)的醫(yī)療內(nèi)容已熟知，醫(yī)師可免除告知的義務(wù)。

5、醫(yī)生沒有預(yù)見也無(wú)法預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知是有限的，而疾病的發(fā)展變化則是無(wú)限的。這其中必定存在著醫(yī)生不了解的內(nèi)容，對(duì)于這部分風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生不能也不可能預(yù)見，因此，也沒有告知的義務(wù)。

四、醫(yī)方未履行告知義務(wù)的法律責(zé)任

向患者履行告知義務(wù)是法律對(duì)醫(yī)方所作出的必然要求。醫(yī)方若果沒有正確履行告知義務(wù)，法律規(guī)定其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。然而，由于醫(yī)療糾紛具有雙重性，因?yàn)獒t(yī)療關(guān)系是一種合同關(guān)系。按照醫(yī)療服務(wù)合同的要求，如果醫(yī)院一方在醫(yī)療過程中，因醫(yī)護(hù)人員的過失，造成責(zé)任事故、技術(shù)事故或者醫(yī)療差錯(cuò)，損害患者的健康甚至造成死亡后果，屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。但是，如果從過失醫(yī)療行為侵害公民健康權(quán)、生命權(quán)的角度看，醫(yī)療事故無(wú)疑又是一種侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失醫(yī)療行為既侵害了患者的合同預(yù)期利益，也侵害了患者的固有利益，構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競(jìng)合，只是實(shí)踐中選擇侵權(quán)責(zé)任更有利于被害人的保護(hù)，正如前述案例中所看到的那樣，甲醫(yī)院最終承擔(dān)的是侵權(quán)責(zé)任。所以，筆者分違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任來論述醫(yī)方未履行告知義務(wù)的法律責(zé)任。

（一） 違約責(zé)任

違約責(zé)任是指"合同當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時(shí)，依法產(chǎn)生的法律責(zé)任" 。醫(yī)方不履行或不適當(dāng)履行告知義務(wù)，給當(dāng)事人造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。違約責(zé)任的構(gòu)成要件有兩個(gè)：一為違約行為，即當(dāng)事人違反合同的約定，不履行或不適當(dāng)履行合同義務(wù)的行為。在醫(yī)療合同中，醫(yī)方的違約行為表現(xiàn)為對(duì)給付義務(wù)的違反，即未履行或未充分履行告知義務(wù)，包括為取得患者承諾而做出的說明和建議轉(zhuǎn)診所作的說明。二為無(wú)免責(zé)事由。免責(zé)事由又稱免責(zé)條款，是指法律規(guī)定的或者當(dāng)事人約定的免除違約人承擔(dān)違約責(zé)任的情況。無(wú)免責(zé)事由即意味著沒有法定或約定的免除違約人承擔(dān)違約責(zé)任的情況。因醫(yī)方未履行或未充分履行告知義務(wù)的違約責(zé)任，其主要承擔(dān)方式為賠償損失。賠償范圍包括直接損失和間接損失。直接損失，是患者因醫(yī)方違約行為所造成的財(cái)產(chǎn)的實(shí)際減少，如患者病情惡化而延長(zhǎng)治療期限所導(dǎo)致的治療費(fèi)用的增加。間接損失，主要指可得利益的損失，即在合同得到履行時(shí)患者本可以得到的利益由于醫(yī)方違約而沒有得到從而受到的財(cái)產(chǎn)損失，如患者因治病而不能正常工作導(dǎo)致收入的減少。不論直接損失還是間接損失，只要是由于醫(yī)方不履行告知義務(wù)造成的，受害方都有權(quán)要求醫(yī)方予以賠償。

（二） 侵權(quán)責(zé)任

醫(yī)方未履行告知義務(wù)并不是就一定要承擔(dān)民事責(zé)任，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的要件應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：

1 醫(yī)方未履行告知義務(wù)

醫(yī)方未履行告知義務(wù)主要這幾種方式：（1）未履行告知義務(wù)，即醫(yī)方在診療過程中，對(duì)于涉及患者切身利益的事項(xiàng)未向患者告知，導(dǎo)致在醫(yī)療過程中，患者及其家屬不能了解醫(yī)方的治療方案、方法、目的、效果、風(fēng)險(xiǎn)等；（2）瑕疵告知，即醫(yī)方履行告知義務(wù)不充分，主要表現(xiàn)為醫(yī)方在診療過程中對(duì)相關(guān)醫(yī)療信息告知不及時(shí)、不完全及不通俗易懂等；（3）錯(cuò)誤告知 ，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于疏忽等原因, 錯(cuò)誤告知患者的病情、醫(yī)療方案的成功率、副作用等。（4）虛假告知，即有些醫(yī)院唯利是圖，明知醫(yī)院沒有相應(yīng)設(shè)施和技術(shù)救治患者，但出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，夸大自己的救治能力，給患者造成難以彌補(bǔ)的損害。

2 給患者造成損害

損害事實(shí)包括實(shí)際利益的損害和預(yù)期利益的損害兩種。醫(yī)方違反告知義務(wù)造成的實(shí)際利益損害包括：(l)人身?yè)p害。因?yàn)獒t(yī)療行為直接作用于人身，因此，人身?yè)p害是最基本的損害事實(shí)；(2)財(cái)產(chǎn)損害。主要指直接財(cái)產(chǎn)的損失，包括治療費(fèi)以及身體康復(fù)的必要支出費(fèi)用；(3)精神損害。因醫(yī)方的過失給患者造成的巨大心理創(chuàng)傷和精神痛苦。醫(yī)方違反告知義務(wù)也可能導(dǎo)致患者預(yù)期利益的受損。比如不具備救治條件的醫(yī)院收治了病情危急的病人，可能會(huì)使病人喪失最佳治療時(shí)機(jī)，造成難以彌補(bǔ)的后果;再如患者因醫(yī)療過失而喪失勞動(dòng)能力，失去了撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的機(jī)會(huì)等。

3、違法行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系

這里的因果關(guān)系是指患者因醫(yī)方未告知或未充分告知的行為而喪失了選擇的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。

4、主觀上有過錯(cuò)

主觀過錯(cuò)通常包括兩種心理狀態(tài)，即故意和過失。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，傾向于將醫(yī)方的過錯(cuò)認(rèn)定為過失。醫(yī)方?jīng)]有告知患者，主觀上存在過失。其判斷標(biāo)準(zhǔn)是：做為一個(gè)一般的醫(yī)務(wù)人員在此情況下所應(yīng)盡的告知義務(wù)。