一、問題的提出

醫(yī)療侵權(quán)糾紛在司法實踐中是一類涉及專業(yè)性問題較多，通常案情復(fù)雜，矛盾突出，比較類型化的重要案件。此類案件的舉證責(zé)任分配問題一直是證據(jù)法學(xué)界以及實務(wù)界討論的焦點(diǎn)，經(jīng)歷了從"誰主張、誰舉證"的一般規(guī)則到"舉證責(zé)任倒置"，再到《侵權(quán)責(zé)任法》上 "區(qū)分類型的舉證責(zé)任分配"的發(fā)展過程。

從整個發(fā)展過程來看，不僅反映了證據(jù)法學(xué)界、實務(wù)界對醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任分配問題認(rèn)識的逐步深化，同時，從根源上更深層次的反映了我國醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展過程。在80年代，醫(yī)患關(guān)系是一種"希波克拉底式"的患者對醫(yī)生篤信加崇拜的完全信賴關(guān)系，《醫(yī)療事故處理辦法》幾乎把舉證責(zé)任完全分配給了患者，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時患者因不能很好的舉證而得不到私法救濟(jì)。  

到20世紀(jì)初期，國務(wù)院、最高人民法院相繼出臺了《醫(yī)療事故處理條例》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，明確規(guī)定："因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。"此規(guī)定被學(xué)界廣泛理解為醫(yī)療侵權(quán)糾紛的"舉證責(zé)任倒置"，把舉證責(zé)任完全拋給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表面上看似保障了患者的權(quán)益，實則加劇了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)生遇到疑難雜癥等危險性較大的病例時消極怠醫(yī)，遇到病危情急時不及時搶救，這一時期極端的醫(yī)療糾紛事件常見諸報端。

2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療損害責(zé)任劃分為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三類，并區(qū)分三類糾紛歸責(zé)原則和舉證責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》的這一立法完善無疑使得醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任分配體系更加清晰合理，但同時也不可避免地暴露出許多亟待解決的問題。在目前《民事訴訟法》和《證據(jù)規(guī)則》沒有作相應(yīng)修改的情況下，如何使得實體法與程序法相統(tǒng)一，很好銜接，并細(xì)化此類案件的舉證責(zé)任分配值得探討。

二、醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任分配

程序法上的舉證責(zé)任分配與實體法上的侵權(quán)損害歸責(zé)緊密相連。醫(yī)療技術(shù)損害侵權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，違背當(dāng)時醫(yī)療水平的技術(shù)過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任。   《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定："患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任"。本條確立了醫(yī)療技術(shù)損害的一般歸則原則為過錯責(zé)任。

適用過錯責(zé)任原則的醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)糾紛要求作為原告的患者負(fù)主要的舉證責(zé)任，即就醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)的四要件負(fù)完全的舉證責(zé)任，即患者就：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在診療過程中存在侵權(quán)行為。2、因該侵權(quán)行為致使患者權(quán)益受損。3、侵權(quán)行為與損害后果存在因果關(guān)系。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員有過錯四要件承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需就以上事項舉證，一定意義上回歸到"誰主張、誰舉證"的一般形態(tài)。同時，也規(guī)定了特定情形下的過錯推定責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定："患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病例資料。"出現(xiàn)以上三類情形，患者無需舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員有過錯，而是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證其沒有過錯，舉證不能將承擔(dān)不利后果，第一項是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)進(jìn)行診療活動，第二項，第三項實則"舉證責(zé)任倒置"的適當(dāng)保留，因醫(yī)療糾紛的特殊性，病例資料一般為醫(yī)方所掌握，患方舉證比較困難，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有隱匿、偽造、篡改、銷毀或拒絕提供的情況下如其不能舉證其沒有過錯將推定其有過錯，但同時又賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抗辯的權(quán)利，即《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定的免責(zé)事由："患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療醫(yī)務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。"出現(xiàn)以上三種免責(zé)事由醫(yī)方免責(zé)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對免責(zé)事由負(fù)舉證責(zé)任。

需要特別指出的是，《侵權(quán)責(zé)任法》引入了"醫(yī)療水平"的概念，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定："醫(yī)療人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療醫(yī)務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任"。醫(yī)療水平是以地域、時間、資質(zhì)等要素為構(gòu)成要件的，在我國醫(yī)療水平的地域差異、資質(zhì)差異較大，由于東西部之間，沿海內(nèi)陸之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致各個地區(qū)、各個醫(yī)院之間醫(yī)療技術(shù)水平差距非常大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對"限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療"的免責(zé)事由舉證將十分重要，法官在認(rèn)定"限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療"將會比較困難。有學(xué)者建議將條文中"當(dāng)時"的規(guī)定修改為"當(dāng)時當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">"，其理由是："醫(yī)療水平呈現(xiàn)城鄉(xiāng)二元化，東西部二元化差異"。   筆者認(rèn)為醫(yī)療水平的地區(qū)性差異不應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由，若將條文中"當(dāng)時"的規(guī)定修改為"當(dāng)時當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">"將會人為的擴(kuò)大化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)范圍，侵害患者合法權(quán)益，也會使得同案不同判，影響司法公信。

三、醫(yī)療倫理侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任

醫(yī)療倫理損害侵權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違背告知、保密等醫(yī)療倫理要求，造成患者人身及其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定："醫(yī)療人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意……。"規(guī)定了醫(yī)方的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)。《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定："醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病例資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任"，規(guī)定了患者隱私權(quán)及保護(hù)。《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定："醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)則實施不必要的檢查"，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)禁止實施不必要檢查義務(wù)。《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療倫理損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則和法定情形下的過錯推定原則。在過錯推定責(zé)任下，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明自己的醫(yī)療行為沒有過失，否則應(yīng)當(dāng)就其醫(yī)療倫理過錯造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，就醫(yī)療倫理侵權(quán)舉證責(zé)任而言，也適當(dāng)保留了"舉證責(zé)任倒置"的相關(guān)規(guī)定。

對于醫(yī)療倫理損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配問題，一方面，筆者認(rèn)為對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知義務(wù)，侵害患者知情同意權(quán)、故意泄露患者隱私，實施不必要檢查等醫(yī)療倫理侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)堅持以主觀過錯歸責(zé)為主，以客觀損害為輔的歸責(zé)原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須主觀上有醫(yī)療倫理侵權(quán)的故意，客觀上對患者利益造成實質(zhì)損害才能認(rèn)定為醫(yī)療倫理侵權(quán)；另一方面，醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任多是針對患者精神性權(quán)利的侵害，與醫(yī)療技術(shù)損害侵權(quán)相比較，醫(yī)療倫理責(zé)任主觀性更強(qiáng)，而其客觀表征卻不如醫(yī)療技術(shù)損害明顯。以患者知情同意權(quán)為例，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定，只有實施手術(shù)等重大醫(yī)療行為才需要對患者進(jìn)行書面告知，除此之外，小的醫(yī)療行為不能形成醫(yī)方是否履行告知義務(wù)的客觀證據(jù)。由患方承擔(dān)醫(yī)方是否履行告知義務(wù)的舉證難度較高，不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)。因此，醫(yī)療倫理損害責(zé)任必須適用法定情形下的過錯推定。原告承擔(dān)損害事實、侵權(quán)行為和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任，醫(yī)方承擔(dān)其在醫(yī)療過程中不存在侵害患方醫(yī)療倫理權(quán)利主觀過錯的舉證責(zé)任，如果醫(yī)方舉證不能，法官可以依據(jù)舉證證明的三要件推定醫(yī)方存在過錯，構(gòu)成醫(yī)療倫理損害責(zé)任。  

四、醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液制品等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。學(xué)界通常認(rèn)為醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無過錯責(zé)任原則。《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定："因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。" 規(guī)定了醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不真正連帶責(zé)任，在其內(nèi)部，生產(chǎn)者承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任，銷售者承擔(dān)過錯責(zé)任，特殊情況下承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任，對外也即對患者，醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)無過錯責(zé)任。有學(xué)者認(rèn)為："醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任既是醫(yī)療侵害責(zé)任也是產(chǎn)品責(zé)任，是兼有兩種性質(zhì)的侵權(quán)行為類型，是醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任中的一個基本類型"。   即認(rèn)為醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任有適用 《產(chǎn)品質(zhì)量法》第43條的空間。

從醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的歸責(zé)原則來看，原告即患者主要承擔(dān)四方面的舉證責(zé)任：一、證明其與被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者之間存在醫(yī)療產(chǎn)品的使用或消費(fèi)的法律關(guān)系。在司法實踐中，醫(yī)院的病例資料，處方單據(jù)，收費(fèi)憑證等都能很好的證明使用藥品或醫(yī)療器械的種類、名稱、品牌等，能夠很好的確認(rèn)具體的生產(chǎn)廠商，進(jìn)行追責(zé)。二、證明所使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械存在缺陷，或者證明輸入的血液不合格。在實踐中，相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品合格與否的判斷提通常是使用國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，事實上有很大的局限性，有些藥品本身符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但因技術(shù)原因其事實上是對人體有害的，出現(xiàn)此類情形該如何判定值得商榷。   三、患者就其受到的損害，包括人身損害、財產(chǎn)損害負(fù)舉證責(zé)任。實踐中，患者可以通過醫(yī)師，診療機(jī)構(gòu)的損害報告，以及鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定報告舉證其所受損害，至于由于使用無效的醫(yī)療產(chǎn)品耽誤治療是否屬于醫(yī)療損害事實，患者通常舉證比較困難。四、患者就醫(yī)療產(chǎn)品缺陷或血液不合格與所受損失之間存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任。

被告即醫(yī)方主要承擔(dān)免責(zé)事由的舉證責(zé)任：一、藥品、消毒制劑、醫(yī)療器械的免責(zé)事由，即《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條第2款規(guī)定："生產(chǎn)者能夠證明下列情況之一的，不承擔(dān)賠償責(zé)任：（1）未將產(chǎn)品投入流通的；（2）產(chǎn)品投入流通時，引起損害的缺陷尚不存在的；（3）將產(chǎn)品投入流通時的科學(xué)技術(shù)水平尚不能發(fā)現(xiàn)缺陷存在的。"二、不合格血液的免責(zé)事由。（1）、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。（2）、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。（3）、限于當(dāng)時的診療水平難以診療。若被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能就免責(zé)事由負(fù)舉證責(zé)任將承擔(dān)不利后果。

五、余論

2010出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》在分則中明確了醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則，并對其舉證責(zé)任分配問題進(jìn)行了體系化、規(guī)范化的修正，解決了我國原有立法關(guān)于醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的多重歸責(zé)原則適用混亂的問題，有利于法律規(guī)范化、系統(tǒng)化的發(fā)揮作用，有利于司法實踐中靈活運(yùn)用法律法規(guī)化解日益復(fù)雜的醫(yī)療糾紛。但是，也面臨諸多問題，新修訂的《民事訴訟法》對醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任分配問題著墨不多，在沒有新的民事訴訟法司法解釋出臺之前，如何使得實體法與程序法很好銜接值得商榷。