[摘要]  醫(yī)療糾紛屬于特殊侵權(quán)糾紛，適用舉證責(zé)任倒置原則。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置的法律演變，舉證責(zé)任與鑒定的關(guān)系，履行舉證責(zé)任的認(rèn)定，特殊情況下對(duì)舉證責(zé)任的重新分配及其對(duì)實(shí)踐與制度的影響進(jìn)行總結(jié)與歸納，從理論和實(shí)際兩個(gè)層面反映出現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明責(zé)任確實(shí)過(guò)重，并對(duì)未來(lái)制度改革指出可行性方向。

[關(guān)鍵詞]  醫(yī)療損害賠償糾紛；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；舉證認(rèn)定；防衛(wèi)性醫(yī)療及其解決措施

一個(gè)理性的思考應(yīng)該是有目標(biāo)的思考，為了使文章的內(nèi)容更有針對(duì)性，本文要做兩個(gè)限定。

限定一，本文所論述的內(nèi)容限定為醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟。國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定："發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。"該條為解決醫(yī)療糾紛提供了三條法律途徑：一是雙方協(xié)商解決。又稱(chēng)醫(yī)患雙方直接和解、自行和解，因沒(méi)有第三方參加協(xié)商調(diào)解，習(xí)慣上又稱(chēng)"私了"；二是請(qǐng)求衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決；三是提起民事訴訟。對(duì)于"私了"這種解決方式,在協(xié)商階段自然不存在舉證責(zé)任的問(wèn)題，達(dá)成協(xié)議以后如果雙方當(dāng)事人因?qū)f(xié)議有異議而訴至法院的，則適用一般舉證規(guī)則；調(diào)解解決與"私了"情況基本相同；在民事訴訟中醫(yī)療服務(wù)合同糾紛適用一般舉證規(guī)則，單純的醫(yī)療財(cái)產(chǎn)侵權(quán)訴訟（雖然人身侵權(quán)訴訟也涉及財(cái)產(chǎn)）按一般侵權(quán)處理，只有醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟①中才存在舉證責(zé)任倒置的問(wèn)題。

限定二，本文所論述的內(nèi)容以訴訟法（主要以證據(jù)法）為主，兼顧侵權(quán)法律的相關(guān)理論。舉證責(zé)任倒置是訴訟法中的術(shù)語(yǔ)，本文無(wú)意因形式上的區(qū)別而"就事論事"，但以訴訟法為論述著力點(diǎn)更能與題目相符，兼顧侵權(quán)的理論亦不會(huì)使本文失去實(shí)際意義。

一、我國(guó)醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟制度的演變

（一）舉證責(zé)任規(guī)則的演變

在2001年12月6日最高人民法院頒布《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》之前，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)責(zé)任，按照1987年6月29日國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及參照《民法通則》第119條的規(guī)定，屬于一般侵權(quán)，適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。按照"誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證"的舉證責(zé)任分配原則，患方或其家屬在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)損害賠償訴訟中，應(yīng)就醫(yī)療行為、損害結(jié)果、因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)四個(gè)構(gòu)成要件全部承擔(dān)舉證責(zé)任。這種沒(méi)有區(qū)分醫(yī)療侵權(quán)訴訟的特殊性質(zhì)、只是簡(jiǎn)單的依據(jù)實(shí)體法律的直接規(guī)定分配舉證責(zé)任的做法，實(shí)質(zhì)上是建立在近代民法追求形式公平正義的理念和法的安定性基礎(chǔ)上的一種充滿(mǎn)法律形式主義的舉證責(zé)任分配規(guī)則。它對(duì)醫(yī)患雙方在占有醫(yī)學(xué)信息、知識(shí)和權(quán)力方面實(shí)際處于的不對(duì)稱(chēng)狀態(tài)的忽視，客觀(guān)上是置患方于絕對(duì)的弱勢(shì)地位，極大地影響了對(duì)患方合法權(quán)益的司法救濟(jì)，違背了現(xiàn)代民法追求實(shí)質(zhì)公平與正義的理念。

2001年12月6日，基于對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間實(shí)質(zhì)正義和利益平衡的合理衡量，最高人民法院頒布了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，該司法解釋第四條第八款對(duì)醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟明確確立了舉證責(zé)任倒置的規(guī)則。這是在我國(guó)實(shí)體法沒(méi)有對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則做出修改的前提下，司法實(shí)踐根據(jù)現(xiàn)代民法追求實(shí)質(zhì)公平與正義的理念以司法解釋的形式所進(jìn)行的重大修正和突破。 同時(shí)，也以這種證據(jù)上實(shí)行舉證責(zé)任倒置的制度設(shè)計(jì)，表達(dá)了對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛的歸責(zé)原則應(yīng)實(shí)行"醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定"與"因果關(guān)系推定"的用意 。

（二）訴訟案由的演變

在2008年4月1日《民事案件案由規(guī)定》實(shí)施前，《民事案件案由規(guī)定 (試行)》規(guī)定就醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟可分為以醫(yī)療事故損害賠償糾紛和人身?yè)p害賠償糾紛兩種案由?！睹袷掳讣赣梢?guī)定》則取消了醫(yī)療事故損害賠償糾紛，統(tǒng)一規(guī)定為醫(yī)療損害賠償糾紛。

依筆者的觀(guān)點(diǎn)，醫(yī)療損害賠償糾紛即包括了以前的醫(yī)療事故損害賠償糾紛和人身?yè)p害賠償糾紛。新規(guī)定頒布之前，當(dāng)事人擇兩種案由之一訴至法院，均作為醫(yī)療糾紛看待，適用舉證責(zé)任倒置。對(duì)案由的區(qū)分主要是因?yàn)閮烧哌m用的法律不同導(dǎo)致賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)不同，與之相應(yīng)的鑒定內(nèi)容，鑒定單位與鑒定程序亦不同。鑒于人身?yè)p害賠償司法解釋對(duì)賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)做了一些調(diào)整，賠償?shù)臄?shù)額比《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的賠償數(shù)額高，所以因醫(yī)療事故受到損害的患者，可能會(huì)以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。2003年1月最高人民法院作出《關(guān)于參照<條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。《通知》指出，"條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。條例實(shí)施后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時(shí)，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理"，《民事案件案由規(guī)定(試行)》中規(guī)定"第一審法院立案時(shí)可根據(jù)當(dāng)事人的起訴確定案由。當(dāng)事人起訴的法律關(guān)系與實(shí)際訴爭(zhēng)的法律關(guān)系不符時(shí)，結(jié)案時(shí)以法庭查明的當(dāng)事人之間實(shí)際存在的法律關(guān)系作為確定案由的依據(jù)"。在這種情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出不構(gòu)成一般醫(yī)療糾紛的抗辯，并且經(jīng)鑒定能夠證明受害人的損害確實(shí)是醫(yī)療事故造成的，那么人民法院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定確定賠償?shù)臄?shù)額，而不能按照人身?yè)p害賠償司法解釋的規(guī)定確定賠償數(shù)額。因此2008年4月1日以前的做法是，原告 既可以提起醫(yī)療事故損害賠償訴訟，也可以提起人身?yè)p害賠償訴訟；若提起醫(yī)療事故損害賠償訴訟，不夠成醫(yī)療事故的，如存在其他人身侵權(quán)糾紛，人民法院結(jié)案時(shí)以人身?yè)p害賠償糾紛作為確定案由；若提起人身?yè)p害賠償訴訟，但確實(shí)存在醫(yī)療事故時(shí)，那么人民法院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定確定賠償?shù)臄?shù)額，即以醫(yī)療事故損害賠償糾紛為案由。由此可見(jiàn)，在醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟中，以醫(yī)療事故損害糾紛為主，以一般人身侵權(quán)糾紛為補(bǔ)充。

2008年4月1日以后，兩案由合并，從體系上來(lái)說(shuō)更合理，不會(huì)出現(xiàn)三級(jí)案由與二級(jí)案由共存的情形，也免去了患方選擇案由的麻煩，但并不影響法律的適用，因而在審理中仍會(huì)根據(jù)法律適用的不同而做出不同的判決。區(qū)別是，當(dāng)事人的對(duì)法律適用的選擇直接體現(xiàn)為申請(qǐng)鑒定的內(nèi)容而不是案由，但這只是在形式上有所區(qū)分而已。

案由合并后，原告就自己的損失和醫(yī)療行為舉證，適用不同的法律其就損失的舉證也不同。但不論是以醫(yī)療事故損害賠償糾紛和人身?yè)p害賠償糾紛為案由，還是以醫(yī)療損害賠償糾紛為案由，均屬于醫(yī)療人身侵權(quán)糾紛，適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)則--醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系舉證。對(duì)于這兩個(gè)要件的舉證，主要通過(guò)鑒定這一途徑。以前對(duì)案由的區(qū)分的原因之一就是二者鑒定的內(nèi)容與形式不同。醫(yī)療事故損害賠償糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療事故鑒定舉證，人身?yè)p害賠償糾紛則通過(guò)司法鑒定舉證。新的規(guī)定對(duì)兩種案由的合并，并沒(méi)有對(duì)兩種鑒定產(chǎn)生影響，法院雖然最終都會(huì)以醫(yī)療損害賠償糾紛確定案由，但依據(jù)的法律不同從而確定了賠償?shù)姆秶c程度不盡相同，因而繼續(xù)適用不同的鑒定仍然是有必要的。

二、現(xiàn)行醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

現(xiàn)行醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟制度確立后，現(xiàn)實(shí)是否如立法者所期望的那樣實(shí)現(xiàn)了實(shí)質(zhì)公平與正義？醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否確與患者之間建立了一種法律意義上的平衡？醫(yī)患關(guān)系是否實(shí)現(xiàn)了趨于和諧的局面？帶著這樣的疑問(wèn)，我調(diào)查了江蘇省某醫(yī)院，通過(guò)對(duì)該醫(yī)院2008至2010年醫(yī)療糾紛情況的調(diào)查來(lái)思考我國(guó)醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置。被調(diào)查醫(yī)院屬三甲醫(yī)院，在當(dāng)?shù)貎H有一家醫(yī)院可與其競(jìng)爭(zhēng)，該醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛具有典型性和代表性；該醫(yī)院自成立時(shí)即成立醫(yī)務(wù)科，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛，具有一定專(zhuān)業(yè)性，該醫(yī)院與醫(yī)療糾紛相關(guān)的數(shù)據(jù)具有法學(xué)研究的意義。

根據(jù)該院醫(yī)療科的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，該院2008年因醫(yī)療糾紛造成實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失126331.03元（包含保險(xiǎn)公司支付48855.2元），2009年達(dá)179924.8元，2010年達(dá)257645.65元，。2008年糾紛處理方式全部為協(xié)議解決，有15500元支出通過(guò)醫(yī)療鑒定鑒定為三級(jí)戊等醫(yī)療事故；2009年僅有16000元為法院調(diào)解解決，其他協(xié)議解決，但其中醫(yī)療事故鑒定增加，有兩起未賠付糾紛通過(guò)醫(yī)療事故鑒定解決；2010年有三起糾紛進(jìn)入司法程序，一起審結(jié)，涉案金額38519元， 一起經(jīng)醫(yī)療事故鑒定賠償96000元，其余協(xié)議解決。

從上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，該醫(yī)院因醫(yī)療糾紛造成的經(jīng)濟(jì)損失呈逐年上升趨勢(shì)。該數(shù)據(jù)排除通貨膨脹因素，反映了患方維權(quán)意識(shí)的提高和醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的加大。該數(shù)據(jù)也從另一個(gè)側(cè)面反映了所謂的"醫(yī)院一告一個(gè)準(zhǔn)"的說(shuō)法，導(dǎo)致醫(yī)院根本不愿訴至法院。

從2008至2010年處理方式統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，雖2009年司法程序處理糾紛增多，但私了仍是常態(tài)，該醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的比例增多。該數(shù)字反映出該醫(yī)院的法律意識(shí)和水平是逐年上升的。導(dǎo)致私了了結(jié)的糾紛所占比例如此之大的原因，我認(rèn)為有以下三點(diǎn)：

1.    行政干預(yù)。既包括行政調(diào)解，也包括法律規(guī)定范圍之外的行政干預(yù)。由于醫(yī)院受衛(wèi)生局的直接管理，所以出于行政管理的需要，如為達(dá)到某一考核指標(biāo)，醫(yī)院會(huì)選擇私了的方式，以息事寧人且不影響年度考核。

2.醫(yī)院企業(yè)化管理的自身考慮。醫(yī)院為維護(hù)自己的聲譽(yù)而采用私了。

3. 舉證責(zé)任過(guò)大。舉證責(zé)任的倒置讓醫(yī)院一方舉證基本處于劣勢(shì)，使醫(yī)院不得不采取協(xié)議解決。下文將著重對(duì)該點(diǎn)進(jìn)行說(shuō)明。

三、醫(yī)療損害賠償訴訟鑒定的舉證規(guī)則

由于醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，因此鑒定在醫(yī)療損害賠償訴訟中尤為重要。但是現(xiàn)實(shí)中往往一方贏得鑒定即贏得訴訟，鑒定人員代替法官履行了審判職責(zé)，在涉及鑒定書(shū)尤其是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)時(shí)，理論上常將醫(yī)療鑒定中的舉證與訴訟中的舉證責(zé)任混淆。這是導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴訟責(zé)任加大的原因之一。

誠(chéng)然，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)在責(zé)任認(rèn)定中具有重要意義。由于醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定中涉及太多的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性問(wèn)題，而并非依靠常識(shí)與經(jīng)驗(yàn)即能認(rèn)定責(zé)任，使得作為非專(zhuān)業(yè)人士的行政部門(mén)、法院以及當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理行為是否違反了衛(wèi)生行政管理法律、法規(guī)，其行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，而只能借助于專(zhuān)業(yè)人士的鑒定。所以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)作為醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定的一項(xiàng)最重要的依據(jù)，在責(zé)任認(rèn)定中起著至關(guān)重要的作用，有時(shí)甚至是絕對(duì)性的作用。在沒(méi)有其他證據(jù)推翻它的情況下，很可能其就作為行政處罰和審理案件的依據(jù)。但醫(yī)療事故鑒定僅是取得醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)的方式，其結(jié)論僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，而非該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成人身侵權(quán)，進(jìn)而無(wú)侵權(quán)損害賠償之說(shuō)。其次，在鑒定過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以就《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定的若干不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形進(jìn)行抗辯；而在訴訟中，一旦醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)做出醫(yī)療事故成立的結(jié)論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能要求重新鑒定，該抗辯不再適用。再次，在訴訟中當(dāng)事人雙方的舉證責(zé)任由法律規(guī)定，且與構(gòu)成要件相掛鉤，但在鑒定過(guò)程中，舉證與弄清事實(shí)相掛鉤，舉證不能僅僅導(dǎo)致鑒定結(jié)論對(duì)該方不利或鑒定中止，并不絕對(duì)導(dǎo)致該方敗訴。

依筆者之見(jiàn)，之所以將鑒定中的舉證當(dāng)成訴訟中的舉證，主要是因?yàn)閷?duì)鑒定的本質(zhì)認(rèn)識(shí)有誤。最高人民法院《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》中規(guī)定："醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)"。因此，醫(yī)療事故鑒定是民事訴訟證據(jù)的一種，經(jīng)過(guò)當(dāng)事人質(zhì)證、認(rèn)證，由法官確定其效力，其結(jié)論并不必然為法庭采納；如果當(dāng)事人通過(guò)其他證據(jù)證明其合法性、準(zhǔn)確性存在問(wèn)題，或者通過(guò)其他證據(jù)推翻了該鑒定結(jié)論，那么法院就可以不予采信，其證明力并非絕對(duì)的。實(shí)踐中往往有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其觀(guān)點(diǎn)明顯有失偏頗。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已履行舉證責(zé)任的認(rèn)定

在醫(yī)療損害賠償糾紛中，因?yàn)槠渚哂袑?zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，無(wú)論是適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》還是《民法通則》與人身?yè)p害賠償司法解釋?zhuān)话闱闆r下均需通過(guò)鑒定，爾后以鑒定書(shū)為證據(jù)舉證是否具有過(guò)錯(cuò)或因果關(guān)系。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為其提供病歷資料即履行了舉證義務(wù)，而不申請(qǐng)鑒定的，是否認(rèn)為其履行了舉證責(zé)任？本人認(rèn)為，從理論上說(shuō)此時(shí)應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)舉證不能的后果。因?yàn)樽罡咴骸蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25條第2款中對(duì)此進(jìn)行了明確規(guī)定，即對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)資料，致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)系對(duì)鑒定事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，即基于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)，即便是其不能提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也由于認(rèn)定案件事實(shí)的需要而應(yīng)由其提出申請(qǐng)，如不提出，則等于未提出證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。但這并非是絕對(duì)的，在司法實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合個(gè)案原則性與靈活性相結(jié)合?？紤]到醫(yī)療鑒定結(jié)論并非一定支持患方，而且不進(jìn)行鑒定，法院難以簡(jiǎn)單判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴而支持患方全部訴訟請(qǐng)求，雖然醫(yī)院提交原始診療記錄等資料只是履行了部分舉證責(zé)任，而未履行全部舉證責(zé)任，但申請(qǐng)進(jìn)行鑒定也是患者的一種權(quán)利，且患者還可以通過(guò)提交醫(yī)學(xué)會(huì)論斷等方式證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。所以，實(shí)踐中一般在雙方都不提出鑒定申請(qǐng)的情況下，法院一般會(huì)采取咨詢(xún)專(zhuān)家、積極采取措施促使當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的手段查清案情；在雙方都不申請(qǐng)鑒定時(shí)，亦可以由法院依照職權(quán)委托鑒定。至于鑒定費(fèi)，則由法院責(zé)令承擔(dān)舉證責(zé)任的一方預(yù)交。

患方對(duì)鑒定結(jié)論不服，提出再次鑒定或重新鑒定的情況下，如何判定醫(yī)方的舉證責(zé)任？實(shí)踐中，醫(yī)療鑒定部門(mén)出具的鑒定結(jié)論有時(shí)避重就輕，對(duì)醫(yī)方是否存在過(guò)失說(shuō)明得過(guò)于籠統(tǒng)，該過(guò)失與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系往往不予表述。比如說(shuō)鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)方行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在病歷書(shū)寫(xiě)、未請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診等方面的不足，而對(duì)該不足是否為導(dǎo)致?lián)p害事實(shí)的原因未作表述。通常在這種情況下，原告對(duì)鑒定結(jié)論往往不服，所以會(huì)要求再次鑒定、重新鑒定等。此時(shí)，法院會(huì)根據(jù)具體情況決定是否準(zhǔn)予。醫(yī)方仍要配合鑒定，提供相應(yīng)的鑒定材料，如拒不提供，也視為其未能完成其舉證責(zé)任。

（二）特殊情況下醫(yī)療事故糾紛舉證責(zé)任的分配

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷，申請(qǐng)鑒定，以證明自己行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，與患者損害之間無(wú)因果關(guān)系，這是醫(yī)療人身侵權(quán)糾紛案件舉證責(zé)任的一般原則?；谧≡翰v一般系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制，其距離證據(jù)更近、控制力更強(qiáng)，其舉證能力較之患者更強(qiáng)的客觀(guān)情況，從公平合理分配舉證責(zé)任的角度考慮，法律將這部分舉證責(zé)任分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是在司法實(shí)踐中，曾出現(xiàn)患方保存的門(mén)診病歷遺失或者拒絕提供以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等情況，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難。此時(shí)如果認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證其行為是否存有過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系問(wèn)題，而令其承擔(dān)舉證不能的后果，有失公平。此時(shí)證據(jù)的控制發(fā)生了變化，舉證能力的強(qiáng)弱態(tài)勢(shì)就相應(yīng)地發(fā)生了變化。所以此時(shí)，法院會(huì)依照《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條所確定的公平、誠(chéng)信原則，重新調(diào)整舉證責(zé)任的承擔(dān)。因?yàn)榇藭r(shí)這些病歷材料屬于原告控制的范圍，是由于原告的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了無(wú)法進(jìn)行鑒定，所以根據(jù)對(duì)證據(jù)取得的難易、遠(yuǎn)近，應(yīng)判定原告在對(duì)證據(jù)的證明能力上都要強(qiáng)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此時(shí)由于原告原因?qū)е碌蔫b定不能的后果就應(yīng)當(dāng)由原告來(lái)承擔(dān)，這是符合公平和誠(chéng)信原則的。

五、舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟的影響

程序法中的舉證責(zé)任原則，在波斯納看來(lái)，只是為了通過(guò)程序來(lái)確定誰(shuí)來(lái)承擔(dān)責(zé)任，以回避確認(rèn)事實(shí)上的不確定性 。在訴訟中，舉證責(zé)任的分配問(wèn)題異常關(guān)鍵，訴訟以證據(jù)為核心內(nèi)容，訴訟全過(guò)程的進(jìn)行必須要圍繞證據(jù)展開(kāi)，而舉證責(zé)任的分配問(wèn)題是訴訟開(kāi)始后的首要環(huán)節(jié)。一方面，它決定了訴訟如何進(jìn)行、朝什么方向進(jìn)行的根本問(wèn)題，另一方面，它也在一定程度上預(yù)示甚至決定了訴訟結(jié)果將會(huì)有利于哪一方 。因此，在此意義上，最高人民法院對(duì)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，重新進(jìn)行的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置的制度設(shè)計(jì)，必然會(huì)給醫(yī)患雙方當(dāng)事人展開(kāi)訴訟產(chǎn)生顛覆性的影響。歸結(jié)起來(lái)，我認(rèn)為主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是大大降低了起訴門(mén)檻，使患方起訴難的問(wèn)題得到解決。根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置的制度設(shè)計(jì)，原告患方只對(duì)醫(yī)療行為和損害結(jié)果承擔(dān)舉證責(zé)任，這就促成了2002年4月15日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》排除了醫(yī)療事故鑒定作為訴訟的前置程序的規(guī)定，從而徹底改變了過(guò)去法院受理患方起訴必須以進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為前置程序的做法，極大地改善了患方起訴難的境況，必然會(huì)造成醫(yī)療侵權(quán)訴訟數(shù)量的增加，同時(shí)也不排除可能會(huì)因此而形成一定數(shù)量的濫訴。二是減輕了患方的舉證責(zé)任，實(shí)質(zhì)上加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。由于在法律性質(zhì)上舉證責(zé)任是一種當(dāng)事人在訴訟中承擔(dān)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，因此，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任從原告患方倒置由被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，實(shí)際上是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了不能舉證的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)以及案件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)，而由于醫(yī)學(xué)科學(xué)自身局限性和復(fù)雜性所致，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)也可能遇到舉證難的問(wèn)題，因此，舉證責(zé)任倒置的制度設(shè)計(jì)，實(shí)質(zhì)上是加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。三是設(shè)定過(guò)錯(cuò)推定原則，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任壓力增大。設(shè)定過(guò)錯(cuò)推定原則是實(shí)行舉證責(zé)任倒置必然的邏輯歸宿，因此，依據(jù)司法解釋相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療人身侵權(quán)訴訟中實(shí)際承擔(dān)了兩種推定責(zé)任：一種是因果關(guān)系的推定責(zé)任，只要原告患方能夠證明自己受到了醫(yī)療行為的侵害，則法律推定這種損害與醫(yī)療行為有因果關(guān)系，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠科學(xué)地證明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間無(wú)必然的因果關(guān)系；另一種是過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任，只要原告患方能夠證明自己確實(shí)受到了醫(yī)療行為侵害的事實(shí)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明自己的醫(yī)療行為的正當(dāng)性、合理性和自己的醫(yī)療人員無(wú)主觀(guān)過(guò)錯(cuò)；否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)不利的法律后果，這實(shí)際上增大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任壓力。

以上是對(duì)醫(yī)患雙方的直接影響。現(xiàn)階段理論界認(rèn)為舉證責(zé)任倒置導(dǎo)致了被告責(zé)任增大，被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免被起訴乃至敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，只能趨利避害，轉(zhuǎn)而尋求訴訟外的手段與患方進(jìn)行博弈，由此導(dǎo)致了防衛(wèi)性醫(yī)療行為的應(yīng)運(yùn)而生。

所謂防衛(wèi)性醫(yī)療，又稱(chēng)防御性醫(yī)療或自衛(wèi)性醫(yī)療，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員在診療行為中，為了保護(hù)自身利益，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛及訴訟，而采取的防范性措施。其主要特點(diǎn)有：一，防衛(wèi)性醫(yī)療主要是以減少醫(yī)療責(zé)任為目的，而不是主要考慮患者的醫(yī)療效果；第二，防衛(wèi)性醫(yī)療主要作為一種診療程序而存在，但并不是嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)本身的需要來(lái)執(zhí)行的，它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員構(gòu)建的一個(gè)保護(hù)自己的完整的防御體系和屏障；三，防衛(wèi)性醫(yī)療是為法律而非醫(yī)療動(dòng)機(jī)而設(shè)，以應(yīng)付可能的醫(yī)療糾紛及訴訟，因此，它是醫(yī)療失誤法律訴訟帶來(lái)的副產(chǎn)物，是一項(xiàng)額外的程序。在當(dāng)前實(shí)踐中，防衛(wèi)性醫(yī)療主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是積極的防衛(wèi)性醫(yī)療，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員為了最大限度地避免誤診，為以后萬(wàn)一可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛及訴訟獲取對(duì)自己有利的證據(jù)，使自己的醫(yī)療行為有合法依據(jù)，加上疾病癥狀體征的不確定或隱匿，而采取的超出患者實(shí)際需要的不當(dāng)?shù)姆烙栽\療行為。其主要特征就是小病大治、大范圍檢查、大拉網(wǎng)治療、高昂的用藥，它實(shí)質(zhì)上是一種過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。另一種是消極的防衛(wèi)性醫(yī)療，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員在法律責(zé)任的壓力下，為了避免風(fēng)險(xiǎn)，絕不為了1%的希望而承擔(dān)99%的被告上法庭的風(fēng)險(xiǎn)，明哲保身，不對(duì)患者實(shí)施可能有效但危險(xiǎn)性較高的診療行為，它實(shí)質(zhì)上是一種醫(yī)療不做為現(xiàn)象。

筆者認(rèn)為，對(duì)于積極的防衛(wèi)性醫(yī)療，實(shí)際上是一種偽命題。對(duì)比中外醫(yī)療，中國(guó)的醫(yī)療對(duì)前置性的檢查要比外國(guó)（如美國(guó)）少的多，中國(guó)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)治療要大的多；這樣的情況當(dāng)然是由我國(guó)醫(yī)療資源有限的國(guó)情決定的，它自然降低了醫(yī)療的成本，但不可避免的導(dǎo)致誤診的增加。如今適量的增加檢查項(xiàng)目等措施會(huì)提高治療的準(zhǔn)確性，從某種程度上來(lái)說(shuō)是好事，是我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、醫(yī)療資源增加的體現(xiàn)。對(duì)于消極的防衛(wèi)性醫(yī)療，確實(shí)與我國(guó)社會(huì)主義的性質(zhì)不符，醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶有公共福利的性質(zhì)，不能將其完全的商業(yè)化，對(duì)于危險(xiǎn)性較高的疾病不能置之不理。對(duì)此，我認(rèn)為可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)解決。通過(guò)帶有國(guó)家公權(quán)力介入創(chuàng)建的醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)制度，可以大幅的減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額外支出，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)及醫(yī)護(hù)人員的后顧之憂(yōu)。

六、醫(yī)療糾紛處理的展望

面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任過(guò)大的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為可以建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的做法，同時(shí)設(shè)立醫(yī)療人身侵權(quán)的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任制度。由于醫(yī)療糾紛的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，在民法上可類(lèi)似于高危行為侵權(quán)，如駕車(chē)致人損害，建立相應(yīng)的"交強(qiáng)險(xiǎn)"制度是可行的。保險(xiǎn)公司也是企業(yè)，它根據(jù)事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)合理大量的吸取保費(fèi)，然后才能有足夠的資金進(jìn)行賠付。如果范圍過(guò)小，則難以有足夠的理賠金來(lái)源。同時(shí)，該保險(xiǎn)應(yīng)具體到某一醫(yī)生的身上，而不應(yīng)以醫(yī)院為單位進(jìn)行保險(xiǎn)。這樣才能使保險(xiǎn)更科學(xué)、更合理，也才能更促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行和管理。

七、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療賠償糾紛中舉證責(zé)任倒置后，帶給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)較重的法律責(zé)任。但是，我們不能過(guò)分的將該責(zé)任擴(kuò)大化，一味的偏袒患者甚至將醫(yī)療機(jī)構(gòu)從形式上的"強(qiáng)勢(shì)"變?yōu)閷?shí)質(zhì)上的"弱勢(shì)"。正如衛(wèi)生部黨組書(shū)記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)2008年3月7日在政協(xié)醫(yī)衛(wèi)組聯(lián)組討論會(huì)上指出，"醫(yī)患關(guān)系，既有醫(yī)院公益性淡化、片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益的問(wèn)題，也有群眾對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)律不了解的問(wèn)題。不能指望去醫(yī)院交了錢(qián)就一定能看好病，否則就是醫(yī)生的責(zé)任，這是不正確的觀(guān)念。有些病就是治不好的"。

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