舉證責(zé)任如何分配是處理醫(yī)療侵權(quán)訴訟最棘手的問題。《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，對醫(yī)療損害舉證責(zé)任的分配進(jìn)行了重大改革。在當(dāng)前醫(yī)患雙方矛盾越來越尖銳的背景下，這無疑為法院審理醫(yī)療損害糾紛案件提供了更為明確的法律指引和依據(jù)。然而，該法的出臺對于醫(yī)院和患者而言，卻未必都是福音。

一、我國醫(yī)療損害糾紛中舉證責(zé)任分配制度的變遷

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前舉證責(zé)任的配置

在《侵權(quán)責(zé)任法》出臺之前，我國醫(yī)療損害糾紛的責(zé)任制度經(jīng)歷了兩個階段：第一階段是在2002年4月1日《醫(yī)療事故處理條例》和最高院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《民訴證據(jù)規(guī)定》）出臺前，適用"誰主張誰舉證"原則。這一階段中患者幾乎承擔(dān)了醫(yī)療訴訟中的全部舉證責(zé)任，由于患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，舉證能力較弱，導(dǎo)致其在大量的醫(yī)療糾紛中不能獲得應(yīng)有的賠償，這讓人們開始反思制度的缺陷。第二階段在2002年4月1日以后至2010年6月30日之前，最高院出臺了《民訴證據(jù)規(guī)定》，該規(guī)定改變了以往的"誰主張、誰舉證"原則，開始了在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中對醫(yī)療過錯和醫(yī)療損害因果關(guān)系實(shí)行舉證責(zé)任倒置的審判實(shí)踐。該規(guī)定的出臺確實(shí)大大減輕了患者的舉證負(fù)擔(dān)，保護(hù)了作為弱勢方的患者利益。然而將過錯與因果關(guān)系這兩大醫(yī)療訴訟中的重點(diǎn)與難點(diǎn)的舉證責(zé)任都加在醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，則大大加重了醫(yī)方的責(zé)任和壓力。

（二）《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后舉證責(zé)任的配置

2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，又給醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任的分配帶來了革命性的變化。其第54條明確規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則，即患者須就"醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯"承擔(dān)舉證責(zé)任，這似乎又回到了《民訴證據(jù)規(guī)定》出臺之前的"誰主張誰舉證"的時代，所不同的是《侵權(quán)責(zé)任法》第58條又同時規(guī)定，"患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。"

[1]即在存在上述三種情形下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行有條件的過錯推定。

二、醫(yī)療損害糾紛歸責(zé)原則的變化對司法實(shí)踐的影響

龐德認(rèn)為，法的功能在于調(diào)節(jié)、調(diào)和與調(diào)解各種錯綜復(fù)雜和沖突的利益，以便使各種利益中大部分或我們文化中最重要的利益得到滿足，而使其他的利益最少的犧牲。[2]法律不可能做到完全公平，在保護(hù)一方主體利益的同時，或許就損害了另一方主體的利益。《侵權(quán)責(zé)任法》廢除醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置規(guī)則，這種突破和改革是否能實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益關(guān)系的平衡值得商榷。但不可否認(rèn)的是，它在某些方面也為患者帶來了福音。

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》改革產(chǎn)生的有利影響

首先，反映了民事法律主體地位平等的原則。《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》之所以采用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，主要是考慮到患者相對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，處于弱勢群體的地位，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證時有比患者更多的有利條件，有更強(qiáng)的取得證據(jù)的能力。現(xiàn)在取消了舉證責(zé)任倒置規(guī)則，轉(zhuǎn)而適用"誰主張誰舉證"原則，大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)，其指導(dǎo)思想反映了既要保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，從這點(diǎn)上看，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定體現(xiàn)了民事法律關(guān)系中主體地位平等的原則。

其次，在賠償方面，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，我國醫(yī)療損害的賠償實(shí)行雙軌制，醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯適用的法律不同，賠償標(biāo)準(zhǔn)差異懸殊，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，放棄了《醫(yī)療事故處理條例》較低的賠償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一適用人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高對患者舉證負(fù)擔(dān)的加重也算是一種彌補(bǔ)。

第三，有助于引進(jìn)專家輔助人制度。新的舉證責(zé)任規(guī)則往往能夠引領(lǐng)不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的患者去委托、咨詢相關(guān)的醫(yī)學(xué)專家，通過邀請專家輔助人參與庭審，對醫(yī)學(xué)專業(yè)問題進(jìn)行剖析，從而使法官形成內(nèi)心的確信而做出裁判。這有利于擺脫法院對鑒定結(jié)論的過度依賴，消除鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛訴訟中的壟斷地位。

（二）《侵權(quán)責(zé)任法》適用中存在的問題與不足

1、加重了患者的舉證負(fù)擔(dān)。《侵權(quán)責(zé)任法》雖實(shí)現(xiàn)了當(dāng)事人訴訟地位的平等，但卻把舉證責(zé)任的四個要件（違法行為、損害后果、因果關(guān)系、過錯）都一股腦的推給患者，僅規(guī)定了三種法定推定過錯的情形，這對患者是不公平的。因為無論從距離證據(jù)的遠(yuǎn)近、獲得證據(jù)的難易、掌握醫(yī)療知識的情況等方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都處于主導(dǎo)的地位。

2、沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定制度。2010年7月9日江蘇省高院根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法＞若干問題的通知》精神，下發(fā)《關(guān)于做好<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》，規(guī)定"醫(yī)療損害鑒定一般仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行，統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定； 當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，應(yīng)予準(zhǔn)許。"即原則上醫(yī)療損害鑒定還是應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行，眾所周知，醫(yī)學(xué)會鑒定具有濃厚的官方色彩，被批評為系"老子鑒定兒子"、"醫(yī)醫(yī)相護(hù)"， 由于醫(yī)學(xué)專家?guī)斓某蓡T常常具有雙重身份，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)上是"自我鑒定"的模式，且鑒定人不在鑒定結(jié)論書上簽字，不出庭接受質(zhì)詢，其所實(shí)行的是集體負(fù)責(zé)制；而司法鑒定，一般系法醫(yī)鑒定，法醫(yī)不是臨床醫(yī)學(xué)專家，加上具有一定的司法教育背景，難免對臨床專業(yè)水準(zhǔn)的評判存在缺陷，即所謂的"外行鑒定內(nèi)行"。所不同的是司法鑒定出具的鑒定結(jié)論實(shí)行鑒定專家個人負(fù)責(zé)制，鑒定專家到庭接受質(zhì)詢。且與醫(yī)學(xué)會側(cè)重鑒定是否構(gòu)成醫(yī)療事故不同，司法鑒定往往根據(jù)法官在司法裁判中遇到的疑難專業(yè)問題有針對性地進(jìn)行鑒定。

由于鑒定問題屬于程序性問題，《侵權(quán)責(zé)任法》沒有就醫(yī)療損害的鑒定體制進(jìn)行規(guī)范。如何建立一套足以讓醫(yī)患雙方信服的醫(yī)療損害鑒定制度，值得思考。

3、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的理解與適用

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了有條件的過錯推定，但該規(guī)定在實(shí)踐中卻存在著歧義，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否因推定過錯存在就直接承擔(dān)賠償責(zé)任，患者是否還應(yīng)當(dāng)為過錯與損害后果間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任？對此，實(shí)踐中存在爭議，有觀點(diǎn)認(rèn)為，既然"過錯"已被推定成立，患者就無需再就因果關(guān)系舉證，否則第五十八條的規(guī)定就失去了原來的意義；也有人認(rèn)為，法律推定"過錯"成立，不代表因果關(guān)系存在，患者仍應(yīng)負(fù)有對過錯與損害后果間存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任；還有觀點(diǎn)認(rèn)為，既然已經(jīng)推定"過錯"成立，那么應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就過錯與損害間不存在因果關(guān)系舉證，以使自己免責(zé)。究竟采取哪種觀點(diǎn)，《侵權(quán)責(zé)任法》沒有明文規(guī)定。

三、完善醫(yī)療損害證明責(zé)任制度的思考

（一）對因果關(guān)系實(shí)行有條件的舉證責(zé)任緩和

如前所述，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在距離證據(jù)的遠(yuǎn)近、獲得證據(jù)的難易程度以及對醫(yī)療知識的掌握情況等方面是不對等的，《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害四個要件的舉證責(zé)任都分?jǐn)偨o患者，這樣的規(guī)則雖實(shí)現(xiàn)了當(dāng)事人訴訟地位的平等，但對于患者來說，卻是不公平的。筆者認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)訴訟有別于一般的侵權(quán)訴訟，其舉證責(zé)任的配置上也應(yīng)有別于一般侵權(quán)訴訟中的"誰主張誰舉證"原則，在立法中至少應(yīng)體現(xiàn)出對處于弱勢群體的患者一方的傾斜。即便以往完全的舉證責(zé)任倒置規(guī)則已不符合時代的發(fā)展，但從舉證責(zé)任倒置到現(xiàn)在的過錯責(zé)任這一步到位的跨越和改變，卻使醫(yī)患糾紛中的天平明顯傾斜了。因此，筆者認(rèn)為，有必要在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行有條件的舉證責(zé)任緩和。所謂舉證責(zé)任緩和，也有人稱之為舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移，即一般情況下，過錯和因果關(guān)系的證明責(zé)任仍在患者一方，但在客觀情況下，受害患者一方無法承擔(dān)舉證責(zé)任，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為很可能會造成該患者人身損害，在達(dá)到表見證據(jù)規(guī)則要求的時候，可以推定醫(yī)療過錯存在以及診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系。[3]事實(shí)上，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條即是對過錯要件實(shí)行的一種舉證責(zé)任緩和，患者只需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在第58條規(guī)定的那三種情形之一，無需進(jìn)一步證明過錯的存在就可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。對于因果關(guān)系，事實(shí)上，在侵權(quán)責(zé)任法草案中，曾經(jīng)規(guī)定了因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和的規(guī)則，即第二次審議稿第59條："患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系。"[4]然而，該法律條文，在全國人大常委會審議時卻被刪除，形成了因果關(guān)系的舉證責(zé)任完全歸于受害患者一方的局面。

筆者認(rèn)為，對于因果關(guān)系也應(yīng)實(shí)行舉證責(zé)任緩和制度。舉證責(zé)任緩和與完全推定的舉證責(zé)任倒置不同，舉證責(zé)任緩和，是由原告先舉證證明一定的事實(shí)存在，之后才能進(jìn)行推定；而舉證責(zé)任倒置是被告先證明，證明不了的，實(shí)行推定，對此原告完全無需承擔(dān)舉證責(zé)任。對于醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的因果關(guān)系，一般情況下由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，但是當(dāng)存在某種客觀情況，患者證明極為困難的，那么患者只需就診療行為與損害后果間可能存在因果關(guān)系承擔(dān)初步的證明責(zé)任，證明其蓋然性，后舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張因果關(guān)系不存在的，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。即患者證明在達(dá)到表見證據(jù)規(guī)則要求時，可以推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系。

（二）制定科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度

筆者認(rèn)為，為提高鑒定結(jié)論的公信力，應(yīng)擺脫目前二元化的醫(yī)療損害鑒定體制，統(tǒng)一實(shí)行醫(yī)療損害司法鑒定，唯有如此才能徹底打破當(dāng)前醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的壟斷性，擺脫"自我鑒定"和"老子鑒定兒子"的模式。其中，司法鑒定的側(cè)重點(diǎn)在于分析論證涉案醫(yī)療行為有無過錯、醫(yī)療過錯行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小及患者的傷殘等級等等。關(guān)于司法鑒定人員的專業(yè)水平以及資質(zhì)問題，可以實(shí)行醫(yī)療損害司法鑒定特別許可制度，即從事醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員，必須取得特定主管部門的特別許可。為提高鑒定人員對法律負(fù)責(zé)、對醫(yī)患雙方負(fù)責(zé)的理念，還應(yīng)否定醫(yī)學(xué)會鑒定中的集體負(fù)責(zé)制，統(tǒng)一實(shí)行鑒定專家個人負(fù)責(zé)制，鑒定專家應(yīng)對自己所作出的鑒定結(jié)論承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。另外，法院可以要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢，或者要求鑒定機(jī)構(gòu)舉行聽證會，鑒定人在聽證會上接受當(dāng)事人質(zhì)詢，當(dāng)事人可申請專家輔助質(zhì)證等。

（三）對《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的適用問題

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條如何理解與適用，目前尚沒有法律或者是司法解釋對其予以釋明。筆者認(rèn)為，在沒有明文規(guī)定的情況下，不宜對該法條作擴(kuò)大解釋。法律推定"過錯"成立，不代表因果關(guān)系存在，患者仍應(yīng)負(fù)有對過錯與損害后果間的因果關(guān)系的舉證責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害舉證責(zé)任的分配原則規(guī)定得很明確，即基本適用"誰主張，誰舉證"原則，即便推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，但過錯與損害后果間不存在因果關(guān)系的話，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為仍然不能構(gòu)成侵權(quán)。因此，對于因果關(guān)系的證明責(zé)任應(yīng)在患者一方。但在推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯成立的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如否認(rèn)推定過錯不存在，則應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任。對此，期待最高院盡快出臺相應(yīng)的司法解釋，將因果關(guān)系證明責(zé)任的分配予以明確。